Глава 17

Рис. 17-3. Алгоритм оценки состояния ребёнка с диареей.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 707

К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях, относят:

65535. лихорадку;

65535. шок.

Лихорадка

Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающая­ся нарушениями гемодинамики и работы ЦНС.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Медикаментозная терапия:

л введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин") 0,1 мл 50% р-ра на 1 год жизни, папаверин 0,1 мл 2% р-ра на год жизни, прометазин (пипольфен*) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.

■ Физические методы:

□ снятие одежды с ребёнка;

э обтирание кожи 35% р-ром этанола;

j прикладывание льда к голове (на 4—5 см выше области большого

родничка), паховым областям, области печени; j обдувание больного вентилятором.

Шок

Шок при острых кишечных инфекциях у детей может быть дегидрата-ционным (эксикоз) и инфекционно-токсическим. Вследствие возрастных особенностей эксикозы у детей развиваются раньше и чаще, чем проявле­ния инфекционно-токсического шока. В ряде случаев возможно развитие шока смешанного генеза.

■ Дегидратационный шок — крайнее проявление эксикоза. Неотложная терапия проводится в соответствии с типом и степенью эксикоза.

Таблица 17-28. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

Система, орган,	Тип дегидратации
показатель	вододефицитный	изотонический	соледефицитный
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная или
			гипотермия
Кожа	Тёплая.	Сухая, холодная	Дряблая.
	эластичность		цианотичная
	снижена
Слизистые	Очень сухие,	Сухие	Покрытые вязкой
оболочки	запекшиеся		слизью
Мышцы	Без изменений	Тестообразные	Низкий тонус
Дыхание	Гипервентиляиия	Без особенностей	Медленное
			дыхание, в лёгких
			влажные хрипы
АД	Часто нормальное	Снижено или	Низкое
		повышено

708

Глава 17

Окончание табл. 17-28

жкт	Частый жидкий	Жидкий стул.	Рвота частая.
	стул, рвота редкая	изредка рвота	обильная, стул
			водянистый, парез
			кишечника
Нервная система	Обшее	Вялость,	Судороги, сопор.
	беспокойство,	сонливость	кома
	возбуждение

Табл. 2 Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести

Признак	Степень эксикоза
	I	II	III
Потеря массы тела	До 5%	6-10%	Более 10%
Стул	Нечастый	До 10 раз в сутки	Частый (более
	(4-6 раз)		10 раз в сутки)
			водянистый
Рвота	Однократная	Повторная	Многократная
		(3-4 раза)
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Отказ от питья
Тургор тканей	Сохранён	Снижен, складка	Снижен, складка
		не расправляется	не расправляется
		более 1 с	более 2 с
Слизистые	Влажные или	Суховаты	Сухие, яркие
оболочки	слегка суховаты
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выраженный
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянутый
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Тоны сердца	Громкие	Слегка	Глухие
		приглушены
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Диурез	Сохранён	Снижен	Значительно
			снижен

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Пероральная регидратационная терапия проводится при эксикозе I— II степени с использованием глкжозо-солевых растворов (регидрон*, цитроглюкосолан, оралит, гастролит") в два этапа. j I этап (первые 6 ч от начала лечения):

65535. при I степени эксикоза 50—80 мл/кг за 6 ч;

65535. при II степени 100 мл/кг.

65535. Неотложные состояния в педиатрии ■ 709

J II этап — поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям.

65535. Средний объём жидкости 80—100 мл/кг/сут до прекращения по­ терь.

65535. Регидратация проводится дробно по 0,5 чайной — 1 столовой лож­ ке каждые 5—10 мин.

65535. Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соот­ ношении: 1:1 при изотоническим типе; 2:1 — при соледефицитном; 1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.

■ Парентеральная регидратация показана при з эксикозе II—III степени, j его сочетании с инфекпионно-токсическим шоком, э олигурии или анурии, не исчезающих в ходе пероральной регидратации, □ неукроти­ мой рвоте, _i нарастании объёма стула во время проведения перораль­ ной регидратации, а сохранении клинических признаков обезвожива­ ния на фоне пероральной регидратации.

j Используют преимущественно кристаллоидные растворы, подогре­тые до 38—39 °С (лактасоль", трисоль", квартасоль", хлосоль", аце-соль', раствор Рингера) и 5—10% р-р глюкозы в соотношении 1:3 при вододефицитном. 2:1 — при соледефицитном, 1:1 — при изотоничес­ком типе эксикоза.

j Общий объём вводимой за сутки жидкости рассчитывают по формуле:

\'=ФП + ПП+Д,

где

ФП — физиологическая потребность в воде по нормограмме Абердина;

ПП — продолжающиеся патологические потери:

65535. со рвотными массами и жидким стулом (20—25 мл/кг);

65535. с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возраст­ ной нормы 10 мл/кг;

— с лихорадкой на каждый градус выше нормы 10 мл/кг. Д — дефицит в связи с предыдущими потерями.

и При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение 10% р-ра хлористого кальция из расчёта 0,2 мл/кг/сут.

■ Инфекционно-токсический шок — крайнее проявление синдрома инток­ сикации.

zi ИТШ I стадии:

65535. температура тела 38,5—40,5°;

65535. умеренная тахикардия;

65535. АД нормальное или повышенное;

65535. тахипное, гиперпное;

65535. диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);

65535. шоковый индекс 0,7—1,0;

65535. сознание сохранено, возможно возбуждение, беспокойство. и ИТШ II стадии:

65535. температура тела нормальная или субнормальная;

65535. выраженная тахикардия, пульс слабый;

65535. АД снижено (60—90 мм рт.ст.);

65535. выраженное тахипное;

65536. 710 ■ Глава 17

65535. диурез снижен (25—10 мл/ч);

65535. шоковый индекс 1,0—1,4;

65535. заторможенность, вялость. j ИТШ III стадии;

65535. резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

65535. АД очень низкое или нулевое;

65535. резкое тахипное;

65535. диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

65535. шоковый индекс 1,4—1,5;

65535. сознание помрачено.

□ ИТШ IV стадии (атональное состояние):

65535. сознание отсутствует (кома);

65535. шоковый индекс более 1,5;

65535. выраженные нарушения дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

65535. Введение в/в (в/м при невозможности) глюкокортикоидов из расчё­ та преднизолона 5—10 мг/кг, при положительной динамике повторное введение через 6 ч, при недостаточной эффективности повторное вве­ дение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин.

65535. В/в инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные р-ры (реополиглюкин*, альбумин) 15—20 мл/кг, кристаллоидные 130— 140 мл/кг/сут.

65535. Кислородотерапия.

65535. Госпитализация в инфекционное отделение.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Состояния, требующие неотложной помощи при менингококковой ин­фекции, обусловлены развитием её генерализованных форм, осложнённым течением менингококкового менингита и менингококцемии.

Характерный клинический признак — геморрагическая сыпь преиму­щественно в виде пурпуры и экхимоз с достаточно быстрой динамикой распространения по всему телу.

Инфекционно-токсический шок

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

См. статью «Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях». ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

65535. Введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин*) 0,1 мл 50% р-ра на 1 год жизни, папаверин 0,1 2% р-ра на 1 год жизни, про- метазин (пипольфен*) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.

65535. Введение в/в (в/м при невозможности) глюкокортикоидов из расчёта преднизолона 5-10 мг/кг.

ш При выраженном менингеальном синдроме вводят фуросемид (лазикс*) 1-2 мг/кг в/м или магния сульфат 1,0 мл 25% р-ра на год жизни в/м.

■ При возбуждении, судорожном синдроме диазепам (седуксен*) 0,5% р-ра в/в или в/м в возрастной дозе (см. статью «Судорожный синдром»).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 711

■ Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия*) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80-100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м.

Отёк-набухание головного мозга

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно развивается остро, имеет крайне тяжёлое течение. Для клинической картины характерны:

65535. усиление головной боли, рвоты, расстройства сознания, появление психомоторного возбуждения, тонико-клонических судорог, гипертер­ мия;

65535. тенденция к брадикардии. затем возможна смена брадикардии на та­ хикардию;

65535. нарушения дыхания (тахипное, аритмия дыхания):

65535. возможен отёк лёгких.

Смерть наступает в результате остановки дыхания (сердечная деятель­ность может сохраняться ещё в течение 10—15 мин).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Введение диуретиков в/в:

з маннитол: пробная доза — 200 мг/кг в течение 3—5 мин; если диурез больше 1 мл/кг/ч в течение 1-3 ч вводят 0,5-1 г/кг; поддерживаю­щая доза 250—500 мг/кг/ч каждые 4—6 ч;

□ фуросемид (лазикС) 3—5 мг/кг.

65535. Глюкокортикоиды в/в в перерасчёте на преднизолон 2-5 мг/кг.

65535. Противосудорожные препараты в/в: диазепам 0,3—0,5 мг/кг, оксибути- рат натрия 20% 50—100 мг/кг или по 1 мл на год жизни.

■ Борьба с гипертермией (см. статью «Лихорадка у детей»). т Оксигенотерапия.

■ Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80-100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м.

ДИФТЕРИЯ

Прогноз течения заболевания зависит от формы болезни и сроков начала специфической терапии (введения антитоксической противодифтерийной сыворотки), которая возможна только в условиях инфекционного стацио­нара. Форму болезни устанавливают в соответствии с принятой классифи­кацией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Локализованная дифтерия ротоглотки:

65535. островчатая: ■ на поверхности миндалин вне лакун плотно сидящие фибринозного характера единичные или множественные островки налёта с неправильными очертаниями, ■ умеренная отёчность мин­ далин; ■ часто умеренная температура;

65535. плёнчатая: ■ неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и ду­ жек; ■ фибринозные налёты на выпуклой поверхности миндалин сначала в виде полупрозрачной плёнки, снимающейся и появляю-

65536. 712 ■ Глава 17

щейся вновь; ■ к концу первых — началу вторых суток налёты плот­ные гладкие, иногда с перламутровым или сероватым оттенком, сни­маются с трудом, снятие сопровождается кровоточивостью; ш налёты покрывают всю миндалину или значительную её часть; ■ региональ­ные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпашши.

■ Распространённая дифтерия ротоглотки:

j напоминает локализованную плёнчатую форму, но в отличие от пос­ледней налеты распространяются за пределы миндалин (на дужки, язычок, боковые и заднюю стенки глотки);

з отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет.

■ Субтоксическая дифтерия ротоглотки:

□ местная умеренная отёчность миндалин, дужек и языка;

j распространение отёка подкожно-жировой клетчатки только над ре­гиональными лимфатическими узлами (чаше к концу первых — на­чалу вторых суток).

■ Токсическая дифтерия ротоглотки: j бурное развитие заболевания;

и симптомы интоксикации (выраженная общая слабость и вялость, ли­хорадка 39—40 °С, головная боль, озноб, повторная рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, возможно возбуждение);

65535. местные проявления: отёк зева, начинающийся с миндалин с после­ дующим распространением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо; слизистая над отёком чаше умеренно гиперемнрованная с цианотич- ным оттенком; возможна яркая гиперемия: увеличение и болезнен­ ность региональных лимфатических узлои;

65535. боль при глотании (с первых часов заболевания);

з динамика появления и распространения налётов быстрая по поверх­ности миндалин и за их пределы, налёты прогрессивно пропитыва­ются фибрином, становятся плотными, снимаются с трудом:

з при тяжёлой форме токсической дифтерии может ощущаться резкий приторно-сладкий запах изо рта.

и В зависимости от распространённости отёка подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненного, тестоватой консистенции) различа­ют токсическую дифтерию ротоглотки I—III степени:

65535. [ степень — распространение отёка до середины шеи;

65535. II степень — распространение отёка до ключицы:

65535. Ill степень — распространение отёка ниже ключицы.

■ Гипертоксическая дифтерия ротоглотки:

э внезапное бурное начало с температурой 40 °С и выше, многократ­ной рвотой, нарушениями сознания, судорогами;

j с первых часов могут развиваться тяжёлые гемодинамические рас­стройства, когда налёты ещё могут отсутствовать, либо только начи­нают появляться;

□ отёк подкожно-жировой клетчатки, выраженная реакция региональ­ных лимфатических узлов и все местные признаки тяжёлой токси­ческой дифтерии могут развиваться уже в течение первых суток.

65535. Локализованная дифтерия носоглотки.

65535. Локализованный круп (дифтерия гортани).

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 713

65535. Распространённый круп (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

65535. Локализованная дифтерия: _i носа;

j половых органов; j кожи.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

На догоспитальном лапе неотложных мероприятий могут потребовать такие осложнения, как инфекционно-токсический шок, прогрессирующий стеноз гортани (истинный круп), острый инфекиионно-токсический мио­кардит и прогрессирующий полирадикулоневрит,

65535. Прогрессировать истинного крупа с угрозой асфиксии требует сроч­ ной назотрахеальной интубации, а при нисходящем крупе — трахео- стомии.

65535. При тяжёлых полирадикулоневритах необходим перевод на ИВЛ.

65535. Транспортировка больного с признаками острого инфскционно-токси- ческого миокардита осуществляется специализированной кардиологи­ ческой бригадой неотложной помощи.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В связи с тем что специфическая этиотропная терапия антитоксической противодифтерийной сывороткой проводится только в условиях стацио­нара, при подозрении на дифтерию необходима срочная госпитализация в инфекционный стационар.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРЗ — самая частая причина обращения за неотложной помощью, что связано с остротой развития симптомов и их потенциальной «грозностью», хотя из их числа лишь немногие состояния можно причислить к безуслов­но угрожающим. В связи с этим основная задача медицинского работника первого контакта — выявление угрожающих состояний и оказание необхо­димой помощи при них (наряду с назначением адекватного лечения всем остальным больным).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Из общего числа ОРЗ более 90% составляют респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с поражением верхних дыхательных пу­тей, в большинстве своём легко. Лишь в 5—10% случаев ОРЗ имеет место бактериальная инфекция — либо как самостоятельное заболевание, либо (что наблюдается чаще) как бактериальное осложнение вирусной инфек­ции (вирусно-бактериальная инфекция). Это также ставит перед врачом первого контакта задачу ограничить применение антибиотиков лишь теми состояниями, при которых вероятна бактериальная инфекция.

Лечение

Применение антибиотиков при ОРЗ оправдано лишь при наличии явных бактериальных очагов или (при их отсутствии) немногих «подозрительных» симптомов.

714 ■ Глава 17

■ Антибактериальная терапия НЕ ПОКАЗАНА при: □ рините, а фаринги­ те, □ назофарингите, а катаральном синусите, а ларингите, □ трахеите,

□ бронхите (кроме хламидийного и микоплазменного), з обструктив- ном бронхите.

■ Антибактериальная терапия ПОКАЗАНА при:

□ среднем отите,

о стрептококковом тонзиллите, з лимфадените,

□ до выяснения диагноза (без бактериального очага) при:

65535. температуре тела свыше 38,0 °С более 3 дней;

65535. одышке без обструкции;

65535. асимметрии хрипов;

65535. лейкоцитозе более 15хЮ⁹/л.

ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ГРИПП

Симптомы: проявления ринита, назофарингита. фарингита, тонзиллита.

65535. Более тяжело — с токсикозом и фебрильной температурой в течение 3—6 дней — протекает грипп.

65535. Длительная (4-6 дней) лихорадка характерна для аденовирусной ин­ фекции.

65535. Бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмония), если возника­ ют, то чаше в 1—2-й дни болезни, и могут быть выявлены при первом же осмотре.

Лечение

У больного ОРВИ исключают бактериальную инфекцию, после чего проводят симптоматическое лечение на дому. Антибиотики при ОРВИ не предотвращают бактериальную суперинфекцию, а скорее способствуют её развитию из-за подавления нормальной микрофлоры.

■ Противовирусные лекарственные средства сокращают лихорадочный пе­ риод как при гриппе, так и при других фебрильных ОРВИ. Применяют один из противовирусных химиопрепаратов, можно в комбинации с интерфероном в виде капель в нос или в свечах.

а Тилорон: детям старше 7 лет — по 0,06 г 1 раз в день после еды на 1,

2, 4 и 6-е сутки лечения, или

и Арбидол* внутрь 0,2-0,8 г/сут в течение 3-5 дней, или и Римантадин (например, ремантадин* и альгирем*) применяют внутрь

в таблетках или детям раннего возраста в виде сиропа (2 мг/мл).

65535. Ремантадин*: ш 3—7 лет — 1,5 мг/кг/сут; ■ 7—10 лет — 100 мг/сут; ■ старше 10 лет — 150 мг/сут.

65535. Альгирем*: ■ 1-3 года — 10 мл, ■ 3-7 лет — 15 мл. В 1-й день —

3 раза, на 2-3-й дни — 2 раза, на 4-й — 1 раз в день.

а Интерферон альфа-2 применяют в виде назальных капель (гриппфе-рон*) или ректальных суппозиториев (виферон*).

— Гриппферон*: по 3—4 капли; ■ в 1—2-й дни болезни в первые 3—

4 ч каждые 20 мин, ■ в последующие 3—4 дня 4—5 раз в день, но не более 10 дней.

— Виферон*: 150 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 715

65535. При высокой температуре назначают парацетамол.