65535. Антибактериальная терапия

з Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфек­ций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эф­фекта, часто затягивает период бацилловыделения, снижает внимание врача к регидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния.

з Антибиотики используют лишь при холере и при инвазивных инфек­циях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на их системное действие. К сожалению, устойчивость большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро. Поэтому для эффективного применения антибиотиков важно знать спектр бактериальной устойчивости в данной местности.

j Не всасывающиеся аминогликозиды и полимиксины при приёме внутрь лишь подавляют нормальную флору кишечника и могут утя­желить процесс.

'з Эффективность фагов (против шигелл, сальмонелл и др.) строго не доказана.

□ Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобак- терий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериаль­ ные препараты.

■ Симптоматическая терапия

_i Средства, замедляющие моторику кишечника (например, препараты белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как могут усилить интоксикацию.

а Сорбенты (активированный уголь, смекта"), по данным ВОЗ, не уко­рачивают течение водянистых диарей и не влияют на объём потерь жидкости.

□ Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты.

_| При спазмах используют дротаверин (например, но-шпа"), у детей старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел").

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Водянистые диареи составляют значительное большинство диарей в детс­ком возрасте. Значительной части таких больных нужна госпитализация и внутривенная гидратация.

■ Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (особенно в зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею не­ редко сопровождает рвота и высокая температура тела.

Лечение. Описан эффект от приёма внутрь иммуноглобулина челове­ческого нормального (например, КИП", пентаглобин*).

■ Коли-инфекция — частая причина водянистой диареи детей до 2 лет. а также внутрибольничной инфекции и диареи путешественников. За­ частую протекает без повышения температуры тела.

Лечение

- Антибиотики малоэффективны, повышают риск гемолитико-уре-мического синдрома при инфекции энтерогеморрагическими штам-

704 ■ Глава 17

мами (0157:Н7, О26:Н11), выделяющими веротоксин. Эффективна регидратационная терапия.

■ Криптоспоридиоз передаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporiclium parvum) резистентен к хлорной из­ вести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хро­ нический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале.

Лечение

65535. Иммунокомпетентные лица выздоравливают без лечения.

65535. У ВИЧ-инфицированных используют азитромицин (например, сумамед*), внутрь вводят иммуноглобулин человеческий нормаль­ ный.

■ Лямблиоз протекает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру.

Лечение

65535. фуразолидон (6-8 мг/кг/сут);

65535. тинидазол или метронидазол, или орнидазол 30-40 мг/кг/сут.

■ Сальмонеллёз (кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмо­ нелл, у человека, в основном, серотипы А—Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоин- фекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблю­ дают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких.

Лечение

— При тяжёлых инвазивных формах, а также детям групп риска (до 3 мес, с хроническими заболеваниями, СПИД) вводят амоксициллин или ко-тримоксазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м.

— У детей старше 12 лет при тяжёлых формах используют фторхино- лоны, например ципрофлоксацин в дозе 25-50 мг/кг/сут.

Противопоказания

65535. При водянистой диарее антибиотики не показаны.

65535. Антипиретики могут вызвать шоковую реакцию.

■ Холера. Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают клиническую картину холеры, что способствует распространению ин­ фекции. Типичны ■ безболезненная обильная диарея, ■ эксикоз, ■ ги- покалиемия, ■ ацидоз, ■ гиповолемический шок.

Лечение

65535. пероральная или парентеральная регидратация;

65535. тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, или т доксициклин 6 мг/кг — 1 доза, или т ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут;

■ детям до 8 лет показан азитромицин или ко-тримоксазол: азитро­ мицин 20 мг/кг однократно; ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут.

Инвазивные инфекции отличает значительная тяжесть, обусловленная не столько обезвоживанием, сколько токсикозом.

■ Дизентерия бактериальная обусловлена чаше S. sonnet и S. flexneri, реже — S. disenteriae (Григорьева-Шига), последняя обычно проте­кает с выраженным токсикозом. Протекает как гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 705

Лечение

Лечение антибиотиками показано у тяжёлых больных. Шигеллы часто устойчивы к ампициллину и ко-тримоксазолу. Рекомендуемые ЛС:

65535. налидиксовая кислота, 60 мг/кг/сут, или

65535. азитромицин, или

65535. цефалцефалоспорины III поколения, например цефтриаксон 5(Н 80 мг/кг/сут (1 инъекция), цефотаксим в той же суточной дозе в 2 инъекциях:

65535. детям старше 12 лет— ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут; курс лече­ ния — 5-6 дней;

65535. при дизентерии Григорьева-Шига у детей любого возраста — ци­ профлоксацин 0,2 г 2 раза в день, курс 3 или 5 дней.

■ Иерсиниоз кишечный — инфекция, передаваемая грызунами при кон­ такте с ними или через пищевые продукты. Протекает как гастроэнте­ рит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температу­ рой тела и иногда с папулёзно-пятнистой экзантемой, в том числе на ладонях и подошвах. Нередко возникает мезоаденит с картиной ап­ пендицита. На поздней стадии — артриты, гепатит, миокардит и др. Характерна эозинофилия. Особо восприимчивы дети с избытком сы­ вороточного железа (гемолиз, дефицит трансферрина, избыточный пе- роральный приём).

Лечение

65535. Иерсинии чувствительны к ■ цефотаксиму и ■ цефтриаксону, ■ доксициклину, ■ ко-тримоксазолу, ■ хлорамфениколу (левомице- тину"), ■ фторхинолонам.

65535. При развития аллерго-септической формы необходимы глюкокор- тикоиды.

■ Кампилобактериоз. С. jejuni обитает в кишечнике скота, заражение про­ исходит через продукты питания. Инкубация 2-7 дней, протекает в виде острого гастроэнтерита и энтероколита.

Лечение: препарат выбора — эритромицин внутрь, 50 мг/кг/сут.

■ Тиф брюшной и паратифы А, В, С передаются контактным, пищевым и водным путем. Характерны ■ постоянная высокая температура тела, ■ грязный налёт на языке, ■ запоры, ■ розеолёзная сыпь (чаше на жи­ воте) на 2-й неделе болезни, ■ бред и другие проявления со стороны ЦНС, ■ у не леченых больных — перфорация кишечника. Понос чаще наблюдают при паратифе В.

Лечение

— препараты выбора — цефтриаксон или фторхинолоны (у детей старше 12 лет;

— при поражении ЦНС — глюкокортикоиды. Алгоритм оценки больного ребёнка приведён на рис. 17-3.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Острые кишечные инфекции — группа острых инфекционных пораже­ний ЖКТ, проявляющихся гастроинтестинальным, интоксикационным и дегидратационным синдромами.

706