Глава 14

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при психических расстройствах

Психическое расстройство — болезненное состояние человека с психо­патологическими или поведенческими проявлениями, обусловленными воздействием биологических, социальных, психологических и других фак­торов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют следующие причины психических болезней.

• Эндогенные [хромосомные, наследственные, с наследственным пред­ расположением или многофакторные (шизофрения и аффективные расстройства)].

• Экзогенные [обусловленные выявленными внешними биологическими факторами (ЧМТ, инфекции и интоксикации)].

• Психогенные [основной этиологический фактор — конфликт личности с неприемлемой для неё ситуацией в системе межличностных отно­ шений, порождающий психотравмирующую ситуацию (неврозы, пси­ хопатии или декомпенсации патологических личностных нарушений, реактивные состояния)].

• Соматогенные (обусловленные соматическим заболеванием).

Особое место в психиатрической практике отводят заболеваниям, со­провождающимся психическими расстройствами [олигофрения, инволю­ционные психозы, сенильное (старческое) слабоумие], а также болезням зависимости (алкоголизм, наркомании и токсикомании).

Классификация. Учитывая достаточную сложность систематики раздела психических и поведенческих расстройств МКБ-10 при оказании скорой медицинской помощи допустимо оперировать синдромологическими или (в крайнем случае) симптоматическими понятиями.

ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Психотическое расстройство характеризуется утратой больным чувства ре­альности и критического отношения к своему болезненному состоянию, а также бредовыми, галлюцинаторными, выраженными депрессивными и иными нарушениями, определяющими его поведение и приводящими к выраженным нарушениям социальной и биологической адаптации.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 489

• При возникновении у человека заметных психотических расстройств, сопровождающихся неправильным поведением и поступками, которые угрожают его жизни и безопасности окружающих лиц, медицинскую помощь должен оказывать врач-психиатр (Закон Российской Федера­ ции «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», принят Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г). В этих слу­ чаях возможно привлечение врачей-психиатров специализированных (психиатрических) бригад скорой медицинской помощи, амбулаторно­ го и стационарного звена. Однако не во всех регионах имеется развет­ вленная сеть специализированных психиатрических учреждений, врачи которой могут в любой момент оказать как консультативную, так и лечебную психиатрическую помощь.

• При оказании медицинской помощи психически больным необходи­ мо знать основной спектр юридических вопросов оказания экстренной психиатрической помощи, и в первую очередь для того, чтобы не нару­ шать положения действующего законодательства.

• В нашей стране психиатрическую помощь с 1 января 1993 г осущест­ вляют в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», регулирующим правовые отношения при оказании гражданам психиатрической помощи (вклю­ чая психиатрическое обследование, диагностику, лечение, уход, реа­ билитацию как во внебольничных, так и в стационарных условиях). Это закон прямого действия, большинство его норм не нуждается при применении на практике в дополнительных ведомственных приказах или инструкциях.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

• Гарантирует оказание психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами на основе принципов законности, гу­ манности и соблюдения прав человека и гражданина.

• Устанавливает добровольность обращения за психиатрической помо­ щью, которая оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением специально предусмотренных случаев (несовершеннолетние в возрасте до 15 лет, а также лица, признанные судом недееспособными), когда психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей: родителей, усы­ новителей, опекунов.

• Предусматривает исключения из принципа добровольного обращения (при госпитализации в психиатрический стационар, и в амбулаторной практике), т.е. возможность оказания помощи психически больным в недобровольном порядке без их согласия (или без согласия их законных представителей).

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Оказание психиатрической помощи обычно начинают с психиатричес­кого освидетельствования, чтобы определить, имеется ли у обследуемого психическое расстройство, нуждается ли он в психиатрической помощи, и если нуждается, то в каком виде. Освидетельствование нельзя проводить заочно, без личного контакта врача с пациентом. Для того чтобы освиде-

490 ■ Глава 14

тельствование считалось добровольным, достаточно устного согласия на беседу с психиатром.

Недобровольное освидетельствование по закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» может проводить­ся только при наличии определённых оснований, а именно тогда, когда психиатр предполагает у обследуемого тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает следующие нарушения.

• Непосредственную опасность пациента для себя или окружающих лиц.

• Беспомощность больного, т.е. его неспособность самостоятельно удов­ летворять основные жизненные потребности.

• Вероятность существенного вреда здоровью пациента вследствие ухуд­ шения психического состояния, если больной не получит психиатри­ ческой помощи.

Ниже приведены основные показания для проведения недобровольного освидетельствования.

• Тяжёлое психическое расстройство лишающее больного способности правильно понимать (оценивать) окружающее, собственную личность и принимать обдуманные решения: психозы с галлюцинациями, бре­ дом, нарушениями и изменениями сознания, глубокими депрессиями, маниакальными состояниями и другими нарушениями, а также врож­ дённое (олигофрению) и приобретённое (деменцию) слабоумие.

• Опасность для самого больного (вероятность самоубийства и самопов­ реждений), и для окружающих его лиц (вероятность причинения вреда их жизни и здоровью).

• Беспомощность — понятие наиболее применимое к случаям глубокого слабоумия (например, олигофрения в степени идиотии или старческое слабоумие).

• Существенный вред здоровью, включающий иные тяжёлые психичес­ кие расстройства (например, маниакальное состояние).

Главная трудность заключается в том, что решение о недобровольном освидетельствовании принимают ещё до того, как врач-психиатр увидел больного. В связи с этим многое зависит от полноты и объективности пре­доставляемых врачом скорой медицинской помощи сведений, от точности описания окружающими поведения и высказываний лица, в отношении которого ставится вопрос о недобровольном психиатрическом освиде­тельствовании. В таких случаях по поводу проведения недобровольного психиатрического освидетельствования следует обращаться к участковому психиатру в психоневрологический диспансер или в экстренных случаях на скорую психиатрическую помощь.

В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» решение о недобровольном психиатричес­ком освидетельствовании принимает психиатр по заявлению (родственни­ков лица, подлежащего освидетельствованию, врача любой специальности, должностных лиц и иных граждан), содержащему сведения о наличии вы­шеуказанных оснований. В неотложных случаях, когда лицо представляет опасность для себя и окружающих лиц, заявление может быть устным, а психиатр принимает решение об освидетельствовании без дополнитель­ных санкций с чьей-либо стороны. Если врач-психиатр не усматривает

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 491

Рис. 14-1. Действие врача линейной бригады СМП при подозрении на острое пси­хотическое состояние.

492 ■ Глава 14

в поступившем заявлении законных оснований для недобровольного ос­видетельствования, то он отказывает заявителю в письменном виде. Врач любой специальности может рекомендовать своему пациенту добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования с це­лью консультации и психиатрической помощи, либо при наличии опре­делённых оснований подать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» порядке.

Только по результатам психиатрического осмотра освидетельствованное лицо может быть признано:

• не нуждающимся в психиатрической помощи;

• нуждающимся в амбулаторной психиатрической помощи;

• нуждающимся в госпитализации в психиатрический стационар.

ДИАГНОСТИКА

• Врач линейной бригады скорой медицинской помощи должен уметь выявить психические отклонения у больного и, в случае необходимос­ ти, организовать освидетельствование и лечение этого больного в спе­ циализированном психиатрическом учреждении. Для этого необходи­ мо оценить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим лицам, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику.

• Обычно оперативного решения требует вопрос о необходимости ско­ рой или неотложной психиатрической помощи, направленной в пер­ вую очередь на купирование психомоторного возбуждения и предот­ вращение социально опасных действий.

• Для врача линейной бригады скорой медицинской помощи особый интерес представляют наиболее распространённые психотические рас­ стройства: возбуждение и агрессивность, состояния изменённого со­ знания, суицидальное поведение. Как правило, врач скорой медицинс­ кой помощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома.

ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОСТЬ

Психомоторное возбуждение выражается в двигательном беспокойстве разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных дейс­твий), часто сопровождается речевыми расстройствами и агрессивностью. Психомоторное возбуждение и агрессивность бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10 не имеют.

Больной в состоянии психомоторного возбуждения может быть опасен для окружающих и для себя. Психомоторное возбуждение, как правило, служит проявлением острого психоза, требующее неотложных мероприятий.

Этиология и патогенез. Психомоторное возбуждение может быть проявле­нием острого психоза любого генеза: эндогенного, экзогенного, экзогенно-

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 493

органического, психогенного. Реже оно возникает при других психических расстройствах: психопатиях возбудимого круга, эпилепсии, слабоумии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от синдрома, лежащего в основе возбуждения, выделяют несколько видов возбуждения.

• Галлюцинаторно-бредовое.

• Кататоническое и гебефренное.

• Депрессивное.

• Маниакальное.

• Эпилептическое.

• Психогенное.

• Психопатическое.

Клиническая картина. Диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и попытаться пред­положить причину возбуждения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика причин психомоторного возбуждения (за исключением ЧМТ) на догоспитальном этапе не имеет большого значения. Тем не менее, все виды возбуждения имеют свои клинические особенности.

• Галлюцинаторно-бредовое возбуждение определяется содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. Больные могут разговари­ вать с невидимыми собеседниками, спасаться от мнимых преследова­ телей или, напротив, нападать на окружающих с целью самообороны.

• Для кататонического возбуждения характерны бессмысленные, вычур­ ные движения, двигательные стереотипии. Возможны импульсивные действия, негативизм, вербигерации (однообразное повторение одних и тех же междометий, слов, коротких предложений).

• При гебефренном возбуждении поведение больных нелепое, дурашливое, парадоксально вычурное. Они кривляются, гримасничают, прыгают, ку­ выркаются и др. Их высказывания нелепы. Определить чёткую разницу между кататоническим и гебефренным возбуждением удаётся не всегда.

• Возбуждение при депрессии проявляется сочетанием аффекта тоски с тревогой. На лице пациента выражаются душевные муки, в его выска­ зываниях присутствуют страх и ожидание беды. Риск самоубийства у таких больных высок.

• Маниакальное возбуждение возникает на фоне патологически повы­ шенного настроения. Больные суетливы, деятельны, вмешиваются во всё происходящее рядом и сразу же бросают начатое. В беседе крайне многословны, перескакивают с одной темы на другую.

• Эпилептическое возбуждение развивается при сумеречном расстройс­ тве сознания у больных эпилепсией или органическими заболеваниями головного мозга. Возникновение и прекращение возбуждения имеют пароксизмальный характер. Автоматизированная деятельность сохра­ нена, внешне поведение больного может казаться осознанным. Харак­ терна полная амнезия на период расстройства сознания.

• Психогенное возбуждение возникает в ответ на непереносимую психо- травмирующую ситуацию, как правило, непосредственно угрожающую

494 ■ Глава 14

жизни больного. Возбуждение хаотично, бессмысленно. Больные кри­чат, мечутся, «в панике» бегут куда-то.

■ Психопатическое возбуждение развивается на внешнюю ситуацию (но возбуждение при этом неадекватно её объективной значимости) у больных с отчётливыми психопатическими чертами характера. Боль­ ной напряжён, злобен, агрессивен к «обидчику». Присутствует извест­ ная театральность, демонстративность проявлений.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Следует обеспечить безопасность:

□ больного (от возможных травм и ранений);

а окружающих лиц, от агрессивных поступков возбуждённого пациента.

• Нельзя провоцировать больного на агрессивные действия.

• Необходимо вызвать сотрудников милиции при сильном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обычно диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и не дать больному возможность причинить вред врачу. Часто обнадёживает численное превосходство пер­сонала перед больным. Следует продумать, как защитить лицо, шею и го­лову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и др. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении», и находить­ся к двери комнаты, кабинета или палаты ближе, чем пациент.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения (особенно при агрессивном поведении) необходимости задавать вопросы больному может не быть. Врач может ограничиться осмотром пациента, особенно при его агрессивном поведении. В отдельных случаях (проявле­ние интоксикации различными веществами, ЧМТ и другие заболевания), вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для диффе­ренциальной диагностики анамнестических сведений (приём отравляющих средств, травмы и др.).

ОСМОТР

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявле­ние наиболее характерных симптомов возбуждения: ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Рекомендации по поведению врача во время осмотра приведены ниже.

■ Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию боль­ ного. Беседу необходимо вести спокойно, её характер должен коле­ баться между разумной настойчивостью и непротиворечием больному, выполнением его допустимых требований. В части случаев больного удаётся успокоить при правильно построенной беседе.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии

495

• Установлению контакта способствует создание у больного впечатле­ ния, что врач может встать на его место (например, путём фразы «я понимаю, что вы очень нервничаете...»).

• Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпита­лизации в специализированный стационар. Для этого должна быть немед­ленно вызвана психоневрологическая бригада скорой медицинской помощи, врачом которой определяется дальнейшая тактика ведения больного. При отсутствии таковой больной может быть доставлен на приём к психиатру.

Проводя все вышеуказанные мероприятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Рекомендации для оставленных дома больных. Больных в состоянии воз­буждения оставлять дома, даже при впечатлении «затухания» симптомати­ки, нельзя.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.

• Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения для са­ мого больного и окружающих (в том числе, игнорирование необходи­ мости привлечения в помощь сотрудников милиции.

• Пренебрежение методами физического удержания.

• Уверенность в необходимости только внутривенного введения седатив- ных ЛС, исключая внутримышечный путь и приём внутрь.

• Неиспользование корректоров при введении нейролептических ЛС способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Психотропные ЛС, используемые для внутримышечного введения с це­лью купирования психомоторного возбуждения у взрослых приведены в табл. 14-1.

Таблица 14-1. Психотропные лекарственные средства, используемые для внутримы­шечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых

Лекарственное средство	Минимально эффектив-	Высшая разовая доза,
	ная доза, мг	мг
Нейролептики
Галоперидол	5	10
Зуклопентиксол	50	100
Клозапин	50	100
Левомепромазин	25	75
Оланзапин	5	10
Промазин	50	150

496 ■ Глава 14

Окончание табл. 14-1

Трифлуоперазин	6	6
Хлорпромазин	50	150
Хлорпротиксен	25	100
Транквилизаторы
Диазепам	10	30
Лоразепам	5	20
Антидепрессанты
Амитриптилин	20	40
Имипрамин	25	75

Рис. 14-2. Психотропные лекарственные средства, применяемые при психомотор­ном возбуждении.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 497

Лекарственная терапия психомоторного возбуждения у взрослых приве­дена ниже (см. рис. 14-2).

• Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седа- тивные нейролептики (в том числе в виде комбинации с дифенгид- рамином или прометазином) или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжёлых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

• ЛС вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением ЛС внутрь, что сказывается на скорости начала действия препарата.

• Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

• Из таблетированных ЛС, при купировании возбуждения (в том числе при острых маниакальных и психотических состояниях различного ге- неза), особого внимания заслуживает новая форма рисперидона — рис- полепт-квиклет* (таблетки для рассасывания) в максимальной разовой дозе 4 мг. Рисполепт-квиклет* в течение 15—20 с растворяется во рту без остатка, имеет приятный мятный вкус. Терапевтическое действие Л С по своей скорости немногим отстает от парентерального введения и наступает в течение первого часа (длительность приёма рисполепта- квиклет" не ограничена). Не менее удобной формой (в том числе в до­ зировании и быстроте наступления терапевтического эффекта) служит раствор рисполепта* для перорального применения, который может быть применён практически при всех острых психотических состоя­ ниях, начиная с первых часов терапии. Рисполепт' можно разводить в любых жидкостях (вода, соки, молоко, кофе, суп и другие продукты) за исключением содержащих таннины напитков (чай, кока-кола и др.), с которым растворитель вступает в реакцию.

• Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязатель­ но назначают с корректором — тригексифенидилом (циклодол*) в дозе 2 мг.

В отдельных случаях возможно применение немедикаментозных мето­дов, например, физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли. Допустимо использование фиксирующих повязок. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением меди­цинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими. Со­гласно закону «О милиции» правоохранительные органы должны, в подоб­ных случаях, оказывать содействие врачам.

СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЁННОГО СОЗНАНИЯ

Нарушения сознания обычно подразделяют на выключения («количест­венные» расстройства) и помрачения («качественные» расстройства).

■ Выключения сознания разной степени выраженности (оглушение, со­ пор, кома) требуют различного объёма неотложной, в том числе, воз­ можно, и психиатрической помощи с госпитализацией больного в за­ висимости от степени нарушения в психиатрический стационар или в реанимационное отделение.

498 ■ Глава 14

• Как правило, при постановке диагноза сопора или комы, трудностей не возникает.

• При оглушении больные малоподвижны, подолгу сидят или лежат, не меняя позы. Мимика пациентов обеднена, взгляд невыразитель­ ный. На лице безучастное, сонливое выражение. Реакции больных замедлены, отвечают они не сразу, способны понять только срав­ нительно простые вопросы. Ответы дают односложные, иногда не­ впопад. Больные с трудом и неполно ориентируются в окружающей обстановке (могут сказать, что находятся в больнице, но в какой, когда поступили, обычно ответить не могут).

■ При синдромах помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение) продуктивный контакт с пациентом невозмо­ жен. Общие признаки этих синдромов приведены ниже.

• Дезориентировка (в порядке нарастания симптоматики) во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности.

• Неотчётливое (от затруднения до полной невозможности) воспри­ ятие окружающего.

э Нарушение процесса мышления с ослаблением или полной невоз­можностью суждений (вплоть до бессвязности).

з Трудности запоминания происходящих событий и проявлений свое­го заболевания.

ДЕЛИРИЙ

Делирий — кратковременный (от нескольких часов до нескольких суток, редко недель) экзогенный психоз инфекционного, интоксикационного, сосудистого, травматического происхождения.

Делирий, самое частое расстройство помрачения сознания, регистрируе­мое врачами скорой медицинской помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Делирий может развиваться при алкоголизме («белая горячка») и других видах наркоманий (чаще в период абстиненции), тяжёлых инфекционных болезнях (во время критического падения или повышения температуры тела), экзогенных интоксикациях (в том числе лекарственных), старческом слабоумии, церебральных формах сосудистых заболеваний (гипертоничес­кой энцефалопатии, ЧМТ, судорожных припадках, инсульте), послеопера­ционных состояниях, значительной кровопотере.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Интоксикационный.

• Абстинентный.

• Сосудистый.

• Старческий.

• Травматический.

• Фебрильный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При делириозном помрачении сознания больные переживают иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, полностью погружены в них. От-

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии

499

мечают двигательное возбуждение (больные убегают от «преследователей», «собирают с себя мелких животных», «тянут изо рта какие-то нити» и др.). Мышление непоследовательно и хаотично. Больные дезориентированы во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личнос­ти. Симптоматика обычно усиливается вечером и ночью, утром сменяясь непродолжительным сопорозным сном. При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблаго­приятных случаях может смениться аменцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика в группе дели-риозных состояний, хотя и важна (от этого может зависеть профиль гос­питализации), но не обязательна (данный вопрос обычно входит в компе­тенцию врача-психиатра). Для оказания медицинской помощи необходимо выяснить причину делириозного расстройства, и в первую очередь исклю­чить травматический психоз. В тоже время, определённые трудности пред­ставляет дифференциальная диагностика между делирием и приобретён­ным слабоумием (деменцией) (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика делирия и деменции

Признак	Делирий	Деменция
Анамнез	Острое расстройство	Хроническое расстройство
Начало	Острое	Постепенное (в типичных
		случаях)
Продолжительность	Дни, недели	Месяцы, годы
Течение	Колеблющееся	Хроническое
		прогрессирующее
Сознание	Часто нарушено	Не нарушено
Ориентировка	Временами нарушена	Изначально не затронута
Аффект	Тревога.	Лабильность аффекта, но не
	раздражительность	всегда тревога
Мышление	Часто нарушено	Обеднено
Память	Выраженные нарушения	Нарушения кратковременной
	кратковременной памяти	и долговременной памяти
Восприятие	Характерны галлюцинации	Галлюцинации возникают
	(особенно зрительные)	редко (за исключением
		синдрома «заката»)
Психомоторное	Заторможенное,	Нормальное
состояние	ажитированное или
	смешанное
Сон	Расстройство цикла сон-	Цикл сон-бодрствование
	бодрствование	нарушен в меньшей степени
Внимание и осозна-	Значительно нарушены	Менее нарушены
ние действительности
Обратимость	Часто	В большинстве случаев нет
процесса

500 ■ Глава 14

См. также статью «Алкогольные психозы».

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

• Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление общих для всех помрачений сознания симптомов, и расстройств характерных непосредствен­но для делирия. Анамнез собирают у самого больного и членов его семьи.

Методика оценки нарушения сознания

• У пациента определяют явные остро протекающие отклонения от его обычного психического состояния, изменяющиеся в течение суток (т.е. возникающие и исчезающие, выраженные в большей или меньшей сте­ пени).

• Устанавливают, испытывает ли пациент затруднения при концентра­ ции внимания (например, легко отвлекается или с трудом запоминает, что было сказано).

• Определяют, ориентирован ли пациент в окружающем и не появилась ли у него бессвязность мышления (например, путанные неадекватные высказывания, непонятные или нелогичные мысли и идеи, непредска­ зуемое переключение с одной темы на другую).

• Выясняют, отличается ли состояние пациента от нормального состо­ яния бодрствования (например, возбуждение, сомноленция, сопор, кома).

Помрачения сознания диагностируют при выявлении нарушений психи­ческой деятельности первых трёх описанных пунктах. Симптомы четвёрто­го пункта могут дополнять первые три пункта, показывая тяжесть состоя­ния, а изолированно — свидетельствовать о наличии различных степеней выключений сознания.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Отмечалось ли наличие неадекватного потребления жидкости (обезво­ живание, интоксикация)?

• Не было ли случаев падения в течение прошедших 30 сут (травмы)?

• Есть ли какие-либо психические (деменция), неврологические (в том числе инсульт), онкологические или тяжёлые инфекционные заболе­ вания?

• Имеются ли злоупотребление алкоголем, ЛС, употребление наркоти­ ческих веществ?

• Принимаемые ЛС и изменение лекарственной терапии в последнее время?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре больного следует выявить характерные для делирия психи­ческие нарушения.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 501

• Дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах и ситуации (ориентировка в собственной личности может быть сохранена).

• Расстройства восприятия (иллюзии; истинные, чаще зрительные гал­ люцинации и др.).

• Нарушения мышления (непоследовательность, бредовая трактовка гал­ люцинаторных образов).

• Психомоторное возбуждение.

■ Усиление симптоматики в вечернее и ночное время. Экспресс-диагностика психического статуса приведена в табл. 14-3.

Таблица 14-3. Экспресс-диагностика психического статуса

Макс, кол-во баллов

Задание

5 5 3 5 3 2 1 3 1 1 1

Какой (ое) сейчас (год), (время года), (число), (день недели), (месяц) Где мы находимся (страна), (область), (город), (больница), (этаж) Называют 3 объекта с интервалом 1 сек. Просят пациента повторить их. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл. Повторяют названия объектов, пока пациент не запомнит их все. Отмечают и записывают число необходимых попыток Предлагают больному последовательно вычитать 7 из 100, каждый правильный результат оценивают в 1 балл. После 5 ответов исследование прекращают. Альтернативный способ: предлагают больному произносить слова наоборот Просят повторить названия 5 объектов, упомянутых прежде. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл Показывают пациенту часы и карандаш и спрашивают его, что это такое Просят пациента повторить: «если бы да кабы» Предлагают пациенту выполнить последовательно 3 действия: взять листок бумаги правой рукой, согнуть его пополам и положить на пол Выясняют, может ли пациент прочесть и выполнить просьбу закрыть глаза Предлагают пациенту написать предложение Предлагают пациенту скопировать схему (например, 2 пересекающихся квадрата)

Для вынесения заключения необходимо подсчитать общее количество баллов (максимальное количество баллов 30). Если пациент набрал 29 бал­лов и более, наличие у него делирия или деменции маловероятно. Если же пациент набрал 23 баллов или менее, вероятно наличие у него делирия или деменции. Необходимо помнить, что данный тест неспецифичен и его

502 ■ Глава 14

результаты могут свидетельствовать не только о делириозном состоянии сознания, но и о проявлениях деменции.

Инструментальное исследование. Обязательно проводят мониторирова-ние АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельству­ют о тяжести алкогольного и травматического делириев).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима в обязательном порядке. В сложных случа­ях (тяжёлая органическая патология ЦНС, травма, инфекции и другие за­болевания), для решения вопроса о транспортабельности больного следует проконсультироваться со специалистом соответствующего профиля. При транспортировке больного в стационар необходимо контролировать ритм дыхания, АД и пульс. При рвоте больного следует поместить на бок, обеспе­чить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию лёгких.

Рекомендации для оставленных дома больных. Делирий — прямое показа­ние для госпитализации.

Часто встречающиеся ошибки. Аналогичны таковым при психомоторном возбуждении, а также назначение ЛС с холинолитическим действием, про­воцирующим развитие делирия.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Целью лечения на догоспитальном этапе служит купирование психомо­торного возбуждения (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессив­ность»). Применение нейролептиков (тем более с холинолитическим дейс­твием) нежелательно, лишь в случае неэффективности транквилизаторов (в/м 10—30 мг диазепама или 10—20 мг лоразепама, при необходимости повторяя инъекции до достижения седации) можно назначить к в/м инъ­екциям тизерцина (1,0-2,0 мл 2,5% р-ра) или галоперидола (1-2 мл 0,5% р-ра).

СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ

Сумеречное расстройство сознания — внезапная и кратковременная ут­рата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего мира, или с отрывочным и искажённым его восприятием при сохранении при­вычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный харак­тер возникновения и прекращения.

Этиология и патогенез. Сумеречное состояние (помрачение) сознания может быть эквивалентом эпилептических припадков и развиваться у лиц с повышенной судорожной готовностью: при эпилепсии, органической па­тологии головного мозга, истерических психозах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ Функциональные.

• Аффективные. а Истерические.

• Психогенные.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 503

■ Органические. □ Эпилептические (эпилептиформный синдром).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит; на его лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Продолжительность описанного психотического состояния чаще варьирует от 30 мин до 2 ч. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Эпилептифор-мное возбуждение может возникать в начальном периоде болезни, пред­шествуя развернутой картине заболевания.

Советы позвонившему аналогичны таковым при психомоторном возбуж­дении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обязательные вопросы. В состоянии сумеречного состояния сознания, беседа бывает непродуктивной, это значительно снижает её значимость для диагностики.

Лечение

Показания к госпитализации. Сумеречное состояние сознания — показа­ние для госпитализации в психиатрический стационар в связи с возмож­ным нанесением вреда самому больному или окружающим лицам.

Рекомендации для оставленных дома больных. Оставлять больного без над­лежащей помощи, диагностировав сумеречное состояние сознания, нельзя (особенно в состоянии возбуждения). В крайних случаях, при невозможнос­ти госпитализации, необходимо обеспечение постоянного наблюдения.

Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для врача скорой помощи достаточно заподозрить психомоторное воз­буждение при сумеречном состоянии сознания. При возможном развитии внезапных «вспышек» агрессивного и опасного для окружающих поведе­ния (эпилептическое возбуждение) в/м вводят нейролептики (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»).