Желтуха

Желтуха — окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер в жёлтый цвет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложе­ния в них жёлчных пигментов при избыточном образовании билирубина, который не способна связать печень.

Содержание в плазме конъюгированного билирубина повышается при:

• разрушении гепатоцитов (при вирусных гепатитах, алкогольной ин­токсикации, ряде инфекций);

• нарушении оттока жёлчи (холестаза) вследствие:

• внутрипечёночной обструкции — нарушение тока жёлчи в канальцевой системе;

• внепечёночной обструкции — препятствие оттоку жёлчи в жёлч­ных протоках и крупных канальцах.

Причины внутрипечёночного холестаза:

• множественные метастазы в печень или гранулёмы;

• некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении гиповолемического шока); j тяжёлые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.

353

Желтуху также могут вызывать:

• токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор):

• ЛС (пропранолол, рифампицин).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают желтуху:

■ гемолитическую — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитичес­кие желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты;

■ паренхиматозную — признак инфекционного или токсического гепа­тита;

■ механическую, связанную с нарушением оттока жёлчи при желчнокаменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от причины развития желтухи. Гемолитическая желтуха:

• гемолитическая анемия;

• болезнь Аддисона—Бирмера;

• малярия;

• токсическое воздействие (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, три­нитротолуол);

• хронический лимфолейкоз;

• лимфосаркома.

Паренхиматозная желтуха:

• острый вирусный гепатит:

• хронический гепатит;

• холангит;

• цирроз печени;

• функциональные гипербилирубинемии;

• алкогольный гепатит;

• воздействие токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы, некоторые ЛС).

Механическая желтуха:

• желчнокаменная болезнь;

• опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелу­дочной железы и рак печени).

При гемолитической желтухе наблюдают желтушность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезёнка увеличена.

Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиируюшей в об­ласть правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (тошнота, рво­та, диарея), снижением аппетита, лихорадкой, похуданием, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. Может увеличиваться жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Цвет мочи тёмный, кал обесцвечен. В типичном случае калькулёзный холестаз сопровождается симптомокомплексом жёлчной колики, лихорадкой и интоксикацией.

354

Болезни, протекающие с печёночной желтухой: ■ вирусные гепатиты А, В, С, D, E, G, TTV; ■ герпетический гепатит; ■ цитомегаловирусный ге­патит; ■ жёлтая лихорадка; ■ инфекционный мононуклеоз; ■ желтушная форма; ■ возвратный тиф; ■ кишечный иерсиниоз; ■ орнитоз; ■ лептоспи-роз; ■ псевдотуберкулёз; ■ сальмонеллёз, генерализованные формы; ■ сап; ■ сепсис; ■ листериоз; ■ амёбное поражение печени; ■ сифилис; ■ токси­ческие гепатиты: острый алкогольный гепатит, медикаментозные и другие токсические гепатиты.

Отдельные нозологические формы

Вирусный гепатит А. Чаше болеют молодые люди, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Инкубационный период 15-30 дней. Длительность преджелтушного периода 5-7 дней. Наблюдают гриппоподобный вариант преджелтушного периода, диспепсический, астеновегетативный и смешанный. В конце преджелтушного периода моча ста­новится тёмной, а кал обесцвечивается. Увеличивается печень и селезёнка. Желтушный период гепатита А начинается с иктеричности слизистых обо­лочек ротоглотки, склер, а затем и кожи, с появлением желтухи самочувс­твие улучшается.

Острый вирусный гепатит В. Передаётся парентеральным путем. Инкуба­ционный период 45—180 дней. Преджелтушный период более длительный, в это время часто беспокоят суставные боли, тошнота, рвота, анорексия, субфебрильная температура. В конце преджелтушного периода моча ста­новится тёмной, а кал обесцвечивается, отмечают увеличение печени и селезёнки. Желтушный период при гепатите В длительный, желтуха до­стигает максимума на 2-3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). Беспокоят боли в суставах, кожный зуд, возможна экзантема. Характерны брадикардия и гипотензия.

Другие инфекционные заболевания. При других инфекционных заболева­ниях желтуха бывает не у всех больных, а лишь при более тяжёлых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпети­ческой, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезнях желтуха появляется на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемо-динамические расстройства, поражение ЦНС и др.).

Хронический гепатит. В анамнезе часто вирусный гепатит. Астенический синдром, тяжесть, боли в правом подреберье. Диспепсический синдром — метеоризм, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи. Прехо­дящая желтуха, кровоточивость, кожный зуд. Лихорадка при обострении. Гепатомегалия, спленомегалия.

Токсический гепатит. Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается ге­моррагический синдром, характерно поражение почек. Болезнь может ос­ложниться печёночной недостаточностью и комой.

Острое алкогольное поражение печени. Характерно развитие желтухи с первых дней болезни. Беспокоит тошнота, рвота, частый жидкий стул нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит.

355

Возможные осложнения. Развитие печёночно-почечной недостаточности, острой печёночной энцефалопатии, комы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Жёлтый цвет могут придавать коже также бета-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальную диагностику проводят между вирусным гепатитом, механической желтухой и желтухой при опу­холях.

Дифференциальная диагностика холестатического вирусного гепатита, механической желтухи и желтухи при опухолях.

■ Холестатический вирусный гепатит

• Анамнез: парентеральные вмешательства за 45—180 дней до болезни.

• Преджелтушный период: как правило есть, длительностью до 7—14 сут.

• Чувство тяжести в правом подреберье.

• Артралгия: очень часто.

• Лихорадка: небольшая до желтухи.

• Часто увелчение селезёнки.

• Симптом Курвуазье отсутствует.

■ Желтуха при опухолях

• Анамнез: астенизация до развития желтухи.

• Преджелтушный период: постепенное прогрессирование хроничес­кой болезни.

• Боль в области печени: постепенно прогрессирующая, опоясываю­щая.

• Артралгии нет.

• Субфебрилитет, при распаде опухоли — лихорадка.

• Увеличения селезёнки нет.

• Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь малоболез­ненный при пальпации.

■ Желтуха при желчнокаменной болезни

• Анамнез: наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи.

• Преджелтушный период: начало острое с выраженным болевым син­дромом.

• Боль в области печени резко выраженная, приступообразная, с ирра­диацией в правое плечо и лопатку.

• Артралгии нет.

• Лихорадка часто высокая, с большими суточными колебаниями.

• Увеличения селезёнки нет.

• Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь болезнен­ный при пальпации.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Обеспечить больному покой.

■ Не давать пищу.

■ Не принимать ЛС до приезда «Скорой помощи», ■ Не оставлять больного без присмотра.

356

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При опросе нередко выявляют желчнокаменную болезнь в анамнезе и симптомокомплекс «печёночной колики» (острая боль в правом подребе­рье с иррадиацией в лопатку и шею, рвота, лихорадка).

Необходимо выяснить:

■ профессиональные вредности и привычные интоксикации;

■ наличие травм и операций на брюшной полости;

■ переносимость различных пищевых продуктов и лекарственных ве­ществ;

■ употребление перед началом болезни алкоголя и его суррогатов, ядови­тых вешеств, ядохимикатов;

■ одновременное заболевание других лиц (семья, закрытый коллектив);

■ гигиенические условия жизни в течение месяца до заболевания;

• учёт эпидемической ситуации в местности, где проживает больной;

• пребывание в жарких странах.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре выявляют признаки внепечёночной обструкции:

• увеличение печени;

• болезненность в правом подреберье;

• лихорадка при присоединении инфекции.

Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах. Внешние особенности:

• поведение;

• положение в постели;

• запах изо рта (алкоголь, ацетон и т.д.);

• окраска кожных покровов;

• печёночные знаки (пальмарная эритема, сосудистые звёздочки). Объективное обследование:

• состояние языка, его вид;

• изменения со стороны слизистой оболочки ротоглотки;

• форма живота, участие в акте дыхания;

• особенности болей в животе, сроки появления, локализация, ирради­ация;

• пузырные симптомы;

• олигурия или анурия;

• изменение окраски мочи и кала;

• выявление сыпи;

• наличие признаков асцита;

• увеличение печени, селезёнки;

• наличие менингеальных знаков, очаговой неврологической симпто­матики.

357

Выявляют пальпируемый увеличенный безболезненный жёлчный пузырь при наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы, или болезненный жёлчный пузырь при желчнокаменной болезни (симптом Курвуазье).

Инструментальные исследования. Желтуху клинически определяют, когда уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако при искусственном освещении желтуху легко определить лишь при содер­жании общего билирубина более 68 мкмоль/л.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При появлении симптомов калькулёзного холецистита и обструкции жёлчных путей больного нужно срочно госпитализировать в хирургичес­кий стационар.

Подозрение на гепатит требует консультации терапевта и инфекционис­та. Во многом вопрос диагноза решают в лечебном учреждении после ла­бораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печё­ночные ферменты) и УЗИ.

Больных гемолитической желтухой со спленомегалией (кроме малярии) направляют на лечение в терапевтический стационар (рис. 11-14).

Рис. 11-14. Показания к госпитализации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Постельный режим, обильное питьё.

■ Щадящая диета.

■ Наблюдение у врача по месту жительства.

Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больного при любом ха­рактере заболевания в инфекционное отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Основные направления терапии обусловлены характером желтухи. Не­отложная помощь необходима больным токсическим поражением печени.

358

Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического ве­щества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия).

Больным с печёночной коликой при нестерпимой боли и полной уве­ренности в диагнозе проводят спазмолитическую терапию (2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% р-ра но-шпы* в/м). При низком АД не вводить. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, анти­биотиков, слабительных и очистительных клизм.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

1. Пациентка В., .15 лет. Вызов СМП в связи с приступом боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Однократ­ная рвота и приём баралгина* не принесли облегчения. Анамнез: желчнокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, лихорадка до 38,5 °С, озноб, сухой язык. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Жёлчный пузырь не пальпируется. Моча тёмного цвета. Диагноз: жел­чнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отде­ление.

2. Пациент У., 62 лет. Жадобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу тёмного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней, слабость, похудание, диспеп­сические явления. При осмотре: желтушность склер и кожи, на живот еследы расчёсов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, не отчетливо пальпируется увеличен­ный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень неувеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы; механическая желтуха.

3. Пациент П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пи­щеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из членов семьи пациента несколько дней назад госпитализиро­ван в инфекционную больницу. При осмотре: желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 72 удара в мину­ту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край её ровный, поверхность гладкая. Жёлчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча тёмная, кал серого цвета. Диагноз: вирусный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.