Глава 11

Гематогенно-токсическая

да

Связь с приёмом пищи: НЕТ
Сопровождающаяся явлениями интоксикации	нет		Центральная
		Сочетается с головной болью

Сопровождается повышением АД

Уда нет

Гипертонический криз

Повышение АлТ, АсТ билирубина

Провоцируется переменой положения тела

нет*\

Боль | локализованная

ь^оа непт^л

Наличие менингеальных симптомов

Эндогенная интоксикация

Экзогенная интоксикация

\ да\

Головокружение, снижение слуха

Б олезнь Меньера

Наличие менингеальных симптомов

нет\

^L

Инсульт

Рис. 11-11.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Необходимо установить характеристики рвоты:

• частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;

• приводит ли рвота к облегчению состояния?

• обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, об­щую длительность рвоты;

• какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?

• характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и па­тологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съе­денная пища).

Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении ос­трой тошноты и рвоты:

• алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом от­мены;

• перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;

• перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.

347

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:

■ внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;

• интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахи­кардия);

• дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипото­ния, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);

• гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);

• кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёг­теобразный стул, гипотония).

Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:

• острая диарея/патологическое отсутствие стула;

• фебрильная лихорадка;

• острая боль в животе;

• симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в жи­воте при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, поло­жительный симптом Щёткина—Блюмберга, метеоризм, сухой, увели­ченный и покрытый тёмным налётом язык);

• острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина);

• желтуха;

• проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;

• проявления инъекционной наркомании;

• нарушения диуреза и проявления почечной колики;

• запах ацетона на фоне полиурии и жажды;

• уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома;

• изолированный асцит;

• сердечная недостаточность;

• кахексия.

Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:

• головная боль;

• менингеальные знаки;

• нарушение сознания;

• судорожный синдром;

• нистагм;

• острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.

Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на до­госпитальном этапе не проводят.

348

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тош­нотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля (рис. 11-12).

Рис. 11-12. Дифференциальный диагноз и госпитализация при острой рвоте.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.

■ Щадящая диета, насильно не кормить.

■ Приём ЛС, назначенных врачом.

Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом ха­рактере рвоты в инфекционный стационар.

349

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состо­яние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симп­томов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

• острый коронарный синдром;

• дегидратация;

• артериальная гипотония;

• гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;

• нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;

• кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травма­тические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 11-13).

• введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;

• оксигенотерапия 35% О₂;

• быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;

• выявление угрожающих жизни осложнений;

• поддержание жизненно важных функций организма;

• симптоматическая антиэметическая терапия. Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.

Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тя­жести.

■ I степень обезвоживания

• Потеря массы тела 1—3%.

• Существенных физиологических нарушений нет.

• Лечение:

• обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза пре­вышать потери с испражнениями и мочой);

• рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO, (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 сто­ловые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);

• цитроглюкосалан*', регидрон".

■ II степень обезвоживания

• Потеря массы тела 4-6%.

• Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковре­менные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

• Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.

■ III степень обезвоживания

• Потеря массы тела 7-9%.

• Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, за­острение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

• Лечение — неотложная инфузионная терапия:

350

Рис. 11-13. Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте.

351

• полиионные кристаллоидные растворы (трисель", квартасоль", хлосоль", ацесоль') с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100-120 мл/мин;

• после стабилизации АД скорость инфузии снижают;

• суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкос­ти с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;

• больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора);

• для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация цен­тральной или периферических вен либо венепункция иглой большо­го диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.

■ IV степень обезвоживания

• Потеря массы тела >10%.

• Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия анурия, развитие дегидратационного шока.

• Лечение: то же, что при III степени обезвоживания. Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях со­ставляет от 60-90 до 100-120 мл/мин, после стабилизации АД — 10-20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, ге-модинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведе­ние импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.

■ Метоклопрамид (например, церукал", реглан®)

• Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик. блокирует тошноту и рвоту любого генеза.

• Принимают по 30-70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6-8 ч.

• Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менстру­ального цикла, аллергические реакции.

• Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механи­ческая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

■ Домперидон (например, мотилиум").

• Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза.

• Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.

• Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менстру­ального цикла, аллергические реакции.

352

• Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механи­ческая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина, ш Прометазин (например, пипольфен").

• Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолиноли-тическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.

• Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч.

• Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седа-тивное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при добро­качественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.

• Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных ор­ганов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты. ■ Гранисетрон (китрил*).

• Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.

• Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.

• Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.

• Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувстви­тельность; особые указания по совместимости при парентеральном введении