Тошнота и рвота

Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот; тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с чувством давления в эпигастрии. Чрезвычайно обильная рвота называется фонта­нирующей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой тошноты и рвоты:

• острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппен­дицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);

• острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекретор­ного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС);

• острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психо-эмоциональном стрессе, ост­ром инфаркте миокарда;

• инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера);

• эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (по­чечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сер­дечная недостаточность);

• I триместр беременности;

• экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, пре­параты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).

Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляют­ся только при непосредственном или идущем от периферического рецеп­тора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо друг от друга.

Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состо­ит из ряда координированных последовательных движений, обусловлен­ных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением

342

пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части же­лудка.

Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направлен­ными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишеч­ной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологичес­ким механизмом. Признаки и причины рвоты разного генеза

■ Центрального происхождения (мозговая, нервная)

• Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существен­ная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты.

• Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое на­рушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.

■ Гематогенно-токсическая

• Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествую­щая длительная тошнота.

• Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенно­го происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печёночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, нарко­мания.

■ Желудочная (периферическая)

• Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; при­носит облегчение; часто привычная.

• Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый ал­когольный гастрит, приём местно-раздражаюших ЛС.

■ Стенотическая

• Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кис­лый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; при­носит облегчение.

• Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.

■ Рвота жёлчью

• Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20-30 мин после ель:

• Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка

■ Рефлекторная (при раздражении брюшины)

• Признаки: рвота, не связанная с приёмом пищи; внезапное начале нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая

• Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфортивная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.

343

■ Каловая

• Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.

• Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбо­зе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инва­зия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.

■ Стенотическая тонкокишечная

• Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).

• Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тон­кокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.

■ Пищеводная

• Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопро­вождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тош­ноты; в рвотных массах может быть примесь крови.

• Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покро­вов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.

Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).

Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев мо­гут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспи­рации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипока-лиемии.

ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Заболевания ЖКТ

• Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появля­ется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из не­ переваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.

• Острый гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2—4 ч послеприёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.

• Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.

• Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишеч­ной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого

344

количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричне­вый оттенок и каловый запах.

• Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с приме­сью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.

• Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.

• Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым присту­пом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота,

• Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жир­ной пиши, тошнота, метеоризм, повышение температуры.

Эндокринные заболевания

• Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.

• Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.

Рвота центрального характера

• Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной бо­лью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворо­том головы, сочетается с побледнением кожи или гиперемией лица, потливостью, нарушениями сердечной деятельности и дыхания, иногда потерей сознания.

• Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

• Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаго­выми симптомами.

• Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокруже­нием, снижением слуха.

• Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей по­ловину головы в области виска и глазницы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пи­щевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблю­дают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беремен­ности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возни­кающая через 4-6 ч после приёма пиши и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости при­вратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в ниж­них отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишеч­ного свища.

345

При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь. Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают пос­тоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.

Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пище­вода, желудка.

Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от приёма пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11.

Связь с приёмом пищи: ЕСТЬ

Висцеральная

|ная

Периферическая

i_

да

Приносит облегчение

-Ы Рефлектор!

Наличие примесей в рвотных массах

Признаки раздражения брюшины

Кровотечение из желудка пищевода

Возникает во время приёма пищи

Носит упорный характер

Рис. 11-10.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя по­ложение тела.

• Не давайте больному есть.

• Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи».

• Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухуд­шения.

• Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении.

• Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.

346