215

Стресс

Ситуация кульминации конфликта (развод, ссора и т.д/

Тревога

Гипервентиляция

Ситуация оживления детских страхов

Вегетативная активация (повышение активности чаще симпатической нервной системы, возрастание уровня пролактина, соматотропного гормона, кортизола, респираторный алкалоз и т.д.)

Паническая атака

Рис. 5-8. Патогенез панических атак.

■Симпатико-адреналовый криз характеризуются неприятными ощуще­ниями в области грудной клетки и головы, подъёмом АД, тахикардией до 120—140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемением конечнос­тей, бледностью кожных покровов, мидриазом, экзофтальмом, ощуще­нием страха, тревоги, сухостью во рту. Завершается приступ полиурией с выделением светлой мочи.

■Вагоинсулярный криз проявляется головокружением, ощущением уду­шья, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, покраснением лица, гипергидрозом, слюнотечением, желудочно-кишечными дискинезиями.

■Смешанный криз имеет признаки симпатической и парасимпатической ак­тивации, которые возникают одновременно или следуют один за другим.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболевания­ми (перечислены по частоте встречаемости).

■Гипертоническим кризом.

■Вестибулярным кризом.

■Пароксизмальной тахикардией.

■Гипогликемией.

■Истерическим припадком.

■Эпилептическим припадком.

■Нейрогенным обмороком.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по­ложение.

216

■Постарайтесь успокоить больного.

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМ П.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли ранее подобные состояния?

■Чем они купировались?

■Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (синдром вегетативной дисфункции, аритмии, артериальная гипертен- зия, сахарный диабет, эпилепсия, болезнь Меньера и др.)?

■Употреблял ли пациент накануне алкоголь? В каком количестве?

■Наблюдается ли пациент у невролога, психиатра, нарколога (синдром вегетативной дисфункции, депрессия, алкоголизм, наркомания)?

■Терял ли пациент сознание?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Визуальная оценка цвета кожных покровов: бледные, гиперемия, по­ вышенной влажности.

■Осмотр ротовой полости: прикус языка характерен для эпилептического припадка.

■Исследование пульса, измерение ЧСС, ЧДД: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм,тахипноэ.

■Измерение АД: артериальная гипертензия, гипотензия.

■Наличие различных вегетативных, эмоционально-аффективных, когнитивных симптомов и/или функционально-неврологических феноме­нов (см. табл. 5-9).

Таблиид 5-9. Клинические симптомы вегетативных кризов (панических атак)

Вегетативные симптомы___________

Кардиалгии (неприятные болевые ощущения в левой половине грудной клетки, боль неинтенсивная, ноющая, щемящая, отсутствует связь с физическим уси­лием, положением тела, приёмом пищи, уменьшается при приёме седативных препаратов)

Лабильность ритма сердца (чаще тахикардия, реже брадикардия, неправильный ритм)

Лабильность АД (артериальная гипертензия, гипотензия)

Дыхательные расстройства (гипервентиляционный синдром, чувство неполно­ценности вдоха и нехватки воздуха, чувство кома в горле, «тоскливые вздохи») Потливость, особенно дистальных отделов конечностей Ощущение приливов жара или холода

Желудочно-кишечные расстройства (повышенная саливация, аэрофагия, тош­нота, рвота, метеоризм, абдоминалгии) Полиурия в конце приступа

217

Окончание ma&i. 5-9

Эмоционально-аффективные симптомы

Чувство паники, страх смерти, страх «сойти с ума» или совершить неконтро­ лируемый поступок (типичные панические атаки) Эмоциональные феномены отсутствуют (атипичные панические атаки)

Когнитивные симптомы

Искажённое восприятие пациентом себя в окружающем мире или окружаю­щего мира (ощущение нереальности окружающей обстановки)

Функционально-неврологические феномены

Зрительные расстройства в виде пелены перед глазами, «трубчатое зрение» Слуховые расстройства (удаление или приглушение звуков) Двигательные феномены в виде псевдопарезов, в большинстве случаев возни­кающие в левой половине тела и чаще в руке, нарушение походки Дрожание, ознобоподобный тремор Нарушение речи и голоса Судорожный феномен Утрата сознания

И НСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрация ЭКГ:

• необходимо исключить пароксизмальную тахикардию;

• возможно наличие несимметричных отрицательных зубцов Т, пре­имущественно в правых грудных отведениях;

• может появляется зубец U, наслоенный на зубец Т;

• иногда отмечают синдром ранней реполяризации желудочков.

Лечение

Показания к госпитализации. Больной с паническими атаками в экс­тренной госпитализации не нуждается, показанием является подозрение на наличие острой соматической, неврологической или психиатрической патологии.

Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюде­ние у невролога по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков при вегета­ тивных кризах (неэффективны).

■Применение антигистаминных препаратов как седативных нецелесо­ образно, потому что они не имеют анксиолитического действия и ма­ лоэффективны (оказывают снотворный эффект и угнетают ЦНС). Их применение допустимо при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Необходимо успокоить пациента: беседа, седативные средства из до­ машней аптечки (валериана, пустырник и др.).

218

■Для купирование панической атаки применяют бензодиазепины (тран­ квилизаторы). Диазепам вводят в/м или в/в болюсно в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл 0,5% р-ра). Оказывает анксиолитическое. седативно- снотворное, антипаническое и противосудорожное действие. Эффект оценивают через 1 ч. Запретить одновременный приём алкогольных напитков.

■При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат не­ селективные р-адреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие). Про- пранолол назначают сублингвально по 10—40 мг/сут. Противопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, облитериру- ющих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, АВ-блокаде II—III степени, синусовой брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту).

При панических атаках необходимы консультация и наблюдение у не­вролога с назначением антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

МЕНИНГИТ

Менингит — инфекционное заболевание с поражением оболочек голо­вного и спинного мозга. Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По этиологии различают:

• бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители — Streptococ­cus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis);

• вирусные менингиты (возбудители — вирусы Коксаки, ECHO, паро­тита, полиовирусы);

• грибковые менингиты. Патогенетические механизмы:

• воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей тка­ни мозга;

• нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах;

• гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции;

• расширение ликворных пространств;

• повышение внутричерепного давления;

• раздражение оболочек мозга;

• поражение корешков черепных и спинномозговых нервов;

• общая интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру воспалительного процесса

■ Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.

■ Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями. По течению

■ Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо вы­деляют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиничес

219

кая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.

■Подострые менингиты.

■Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (ос­ новные причины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергил- лёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые сим­птомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как прави­ло, продромальный период продолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождается значительным ухудшением состояния больного.

Наиболее частые симптомы при менингите:

• лихорадка;

• головная боль (усиливается после 2—3 поворотов головы в горизон­тальной плоскости);

• тошнота и рвота;

• нарушение сознания;

• ригидность мышц шеи;

• петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде ко­ричнево-красных крапинок или пятен), локализующиеся на тулови­ще и нижних конечностях;

• судорожные припадки;

• светобоязнь.

Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:

• артериальная гипотензия;

• судорожные припадки;

• нарушение сознания;

• стеноз внутричерепных артерий;

• анемия при поступлении в стационар (гемоглобин менее 110 г/л);

• пожилой возраст. Возможные осложнения

■Инфекционно-токсический шок — АД быстро снижается, пульс ните­ видный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз; сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

■Дислокационный синдром (возникающий при вклинении головного мозга) — резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией, повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна-Стокса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый ме­нингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар.

В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным крово­излиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга,

220 ■ Глава 5

субдуральной эмпиемой, малярией с поражением головного мозга, злока­чественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом, гигантоклеточным артериитом.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Измерьте температуру тела больного.

■При лихорадке необходимо тщательно осмотреть всё тело больного на предмет сыпи при хорошем освещении.

■Можно дать больному жаропонижающее ЛС (парацетамол).

■Следите, чтобы больной принимал достаточное количество жидкости.

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли контакты с инфекционными больными (в частности, менингитом)?

■Когда возникли первые симптомы?

■Было ли начало заболевания острым (внезапный озноб, резкое повы­шение температуры тела, боли в мышцах и др.)?

■Продолжительность и характер лихорадки.

■Беспокоит ли головная боль (как правило, интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов и становится мучительной и нестерпимой)?

■Сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

■Присутствуют ли высыпания на коже, светобоязнь, судороги?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

■Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, нали­чие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции).

■Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

■Измерение температуры тела.

■Определение специфических симптомов:

• акцентуация на толчках — симптом положительный, если у пациента усиливается головная боль после 2-3 поворотов головы в горизон­тальной плоскости;

• ригидность мышц шеи;

• симптом Кернига положительный, если головная боль у пациента усиливается при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе.

■ Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсического шока и вклинения головного мозга).

221

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обоснованное подозрение на менингит служит показанием к госпитали­зации в инфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходи­мости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консульта­ция инфекциониста и невролога.

Часто встречающиеся ошибки. Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Симптоматическая терапия

• При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).

• При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, раз­ведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной ос­тановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.

■При молниеносном течении менингита целесообразно назначение анти­ биотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения: цефтри- аксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувст­ вительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.

■При инфекционно-токсическом шоке:

• 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК);

• преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин до введения антибактериальных препаратов для снижения смер­тности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха;

• цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

• немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

■ При признаках дислокационного синдрома:

• введение 15% р-ра маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно;

• немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

ЭНЦЕФАЛИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Энцефалит — инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и/или спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей инток­сикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим син­дромом и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.

222

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Энцефалиты (менингоэнцефалиты) могут быть вызваны любым инфек­ционным агентом, но чаще всего обусловлены вирусной инфекцией.

■В основе первичных энцефалитов лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гема- тоэнцефалический барьер и связанное в первую очередь с нейротроп- ностью возбудителя.

■При вторичных острых энцефалитах (менингоэнцефалитах) инфекцион­ ные агенты попадают в мозг чаще гематогенным путём или, возможно, по аксонам (вирусы герпеса). Контактный путь (преимущественно бактери­ альная инфекция) выявляют при заболеваниях ЛОР-органов, открытой или проникающей ЧМТ. Параинфекционные вирусные и поствакци­ нальные энцефалиты развиваются в результате аутоиммунных реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды энцефалитов.

■ Первичные вирусные энцефалиты.

• Энцефалиты, вызванные известным вирусом.

- Арбовирусные сезонные (весенне-летние, летне-осенние): клеще­ вой весенне-летний, комариный японский энцефалит и др.

—Первичные вирусные полисезонные, вызванные вирусами герпеса, гриппа, энтеровирусами Коксаки и ECHO и др.

• Энцефалиты, обусловленные неизвестным вирусом: эпидемический энцефалит Экономо.

■ Энцефалиты и энцефаломиелита инфекционно-аллергического и ал­ лергического генеза.

• Параинфекционные энцефалиты и энцефаломиелиты (вторичные) при кори, ветряной оспе, краснухе, эпидемическом паротите, гриппе и др.

• Поствакцинальные (после прививки АКДС, оспенной, антирабической вакцинами, вакциной против клещевого энцефалита и др.).

■Бактериальной этиологии: стафилококковый, стрептококковый, пнев­ мококковый и др.

■Энцефалиты, вызванные плазмодиями, грибами или другими возбуди­ телями: при сыпном тифе, сифилисе, малярии, токсоплазмозе, болезни Лайма (боррелиозе).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При любом инфекционном процессе в ЦНС в процесс вовлекаются, как правило, разные структуры. В связи с этим используют термины «менин-гоэнцефалит», «энцефаломиелит» и другие. Тем не менее в каждом кон­кретном случае необходимо определить, какой из отделов нервной сис­темы поражён в наибольшей степени. Энцефалиты могут развиваться как на фоне менингитов вследствие вовлечения вещества головного мозга в патологический процесс, так и как самостоятельное заболевание (первич­ный энцефалит).

Клиническая картина заболевания включает следующие синдромы.

■ Общеинфекционный: повышение температуры тела, лихорадка, общая интоксикация, воспалительные изменения в крови и др.

223

■ Общемозговые симптомы: количественные нарушения уровня созна­ ния (оглушение, сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, голо­ вокружение, генерализованные судорожные припадки.

■Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбужде­ние, спутанность, неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность.

■Менингеальный синдром (при вовлечении оболочек): положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзиньски, ригидность затылоч­ных мышц.

■Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации очага по­ ражения (фокальные судорожные припадки, центральные или перифе­рические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов, такие как диплопия, нарушения глотания и др.).

В развитии энцефалитов выделяют следующие периоды: продромаль­ный, разгар заболевания, реконвалесценции, восстановительный и оста­точных явлений. Продромальный период чаще протекает с умеренными общеинфекционными симптомами. В разгар заболевания, на фоне уже выраженных общеинфекционных проявлений, развиваются общемозго­вые и менингеальные симптомы, а также признаки очагового поражения ЦНС, судорожные припадки и другие симптомы. В последующие периоды общеинфекционный и менингеальный синдромы постепенно регрессиру­ют, происходит восстановление нарушенных функций или формирование стойкого неврологического дефекта.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ При клещевом энцефалите инкубационный период продолжается от 3до 21 сут. Заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела до 38-40 "С, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты. Затем присоединяются общая слабость, нарушения сна, боли в мышцах шеи и надплечий преимущественно). У некоторых больных могут быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии и другие симптомы. Больные имеют характерный внешний вид: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболо­чек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная гипотензия. Через 2—4 сут появляются менингеальные симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика. В типичных случаях это вя­лые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи (симптом «свисающей» головы). Также может развиться бульбарный синдром с нарушением глотания, афонией, атрофией языка. Температура тела снижается через 5-7 сут, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симп­томы. Период реконвалесценции может быть различной длительности, восстановление двигательных функций, как правило, происходит мед­ленно, в большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи, плечевого пояса, рук. В зависимости от вовлечения различных отделовнервной системы выделяют следующие формы.

• Менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита).

• Менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания, галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы).

224

• Полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук),

• Полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер че­репных нервов, проявлениями бульбарного синдрома; часто наблю­дают нарушения дыхания).

• Полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу).

• Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нерв­ной системы.

■ При герпетическом энцефалите поражение нервной системы может происходить как при первичном инфицировании, так и при реакти­вации инфекции. Вирус проникает в нервную систему гематогенным путём и по нейронам (через обонятельный и тройничный нервы) и ин­фицирует окружающие мозговые структуры, вследствие чего чаще по­ражаются передние отделы головного мозга (лобная и височная доли). Предвестниками заболевания могут быть лёгкие катаральные явления. Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках в дебюте появляются редко. Ранняя стадия может иметь продолжительность от нескольких часов до 3—7 сут. Первыми симптомами заболевания бывают повышение температуры тела до 38 "С и более, постоянная нарастающая головная боль, рвота, сонливость. Клиническая карти­на герпетического энцефалита характеризуется стадийностью течения и определёнными особенностями, среди которых наиболее типичны психопатологические расстройства, судорожный синдром, нарушения сознания и тяжёлое течение.

• Спектр психопатологических расстройств очень широк: спутанность, дезориентировка в пространстве и времени, снижение памяти, за­медление психических реакций, непонимание обращенной речи, страхи, тревога, агрессивность, неуправляемость поведения, а также делирий, сумеречные расстройства сознания, галлюцинации. В даль­нейшем происходит углубление этих расстройств, появляются коли­чественные нарушения сознания, менингеальные симптомы.

• Другой характерной особенностью герпетического энцефалита счи­тают очаговые или генерализованные эпилептические припадки, вначале единичные, но имеющие тенденцию к учащению. У детей первого года жизни и раннего возраста могут возникать оперкуляр-ные автоматизмы, миоритмии (ритмичные сокращения отдельных мышц лица, конечностей), тремор, вегетативные или психомоторные приступы.

• Уже в начале заболевания часто развиваются очаговые симптомы: парезы, чувствительные расстройства, речевые нарушения, агнозии,

• В стадию разгара происходит углубление расстройств сознания до сопора, комы, учащение эпилептических припадков до серии или эпилептического статуса с нарушением витальных функций. Разви­вается выраженная очаговая симптоматика, нейротрофические нару­шения, углубляются расстройства дыхания. Другой важный признак этой стадии — нарастание стволовых симптомов (поза декортикации, децеребрации, поражение черепных нервов). Дальнейшее прогресси-

225

рование энцефалита связано с нарастающим отёком и может привес­ти к дислокации головного мозга, развитию симптомов вклинения и смерти больного.

■ Вторичные менингоэнцефалиты и энцефалиты могут возникать на фоне как вирусных инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, кори, энтеровирусной инфекции и др.), так и при других инфекциях. Из первичных очагов возбудители в ЦНС попадают чаше гематогенным путём, хотя при патологии ЛОР-органов, открытой и проникающей ЧМТ возможен и контактный путь. Общемоз­говые, менингеальные и очаговые неврологические симптомы развива­ются на фоне основного заболевания, что облегчает диагностику.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по­ ложение.

■Не давайте больному пить и есть.

■При общих судорожных припадках профилактика травматизма: повернуть голову набок, расстегнуть пуговицы, ремень, ничего не вставлять в рот.

■Не оставляйте больного без присмотра.

НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Каковы первые симптомы заболевания и их дальнейшее развитие?

■Имел ли пациент контакт с больными, страдает ли другими инфекци­онными заболеваниями, делали ли ему прививки?

■Пребывал ли больной в тайге, были ли у него укусы клеща (при нахож­дении в эндемичном районе)?

■Обращался ли пациент за медицинской помощью, вводили ли ему им­муноглобулин, принимал ли он какие-либо ЛС?

■Были ли высыпания на коже, их описание, местные проявления в мес­те укуса клеща?

■Были ли судорожные припадки, их описание?

■Были ли странности, нарушения в поведении больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД.

■Измерение температуры тела.

■Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща).

■Исследование менингеальных симптомов.

■Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глота­ния для исключения бульбарного синдрома.

■ Определить наличие очаговых неврологических расстройств: центральных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.

Рис. 5-9. Алгоритм диагностики менингитов, менингоэниефалитов, энцефалитов на догоспитальном этапе.

■ Оценка психопатологических нарушений (дезориентация, неадекват­ность поведения, галлюцинации и т.д.).

Алгоритм диагностики представлен на рис. 5-9.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Развитие менингеального симптомокомплекса в сочетании с различной выраженности общеинфекционными и очаговыми симптомами возможно при:

• субарахноидальном кровоизлиянии,

• внутримозговом кровоизлиянии,

• инфекционных заболеваниях (явления менингизма),

• интоксикациях,

• опухолях головного мозга.

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с подозрением на энцефалит (ме­нингоэнцефалит) любой этиологии подлежат обязательной срочной госпи­тализации.

Рекомендации для оставленных дома больных. Все больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) подлежат госпитализации.

227

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Недооценка менингеального симптомокомплекса. При наличии вы­раженной головной боли, повышения температуры тела необходимо проверять менингеальные симптомы.

■Недооценка симптомов энцефалита, в частности судорожные припадки, расценивают как симптоматическую эпилепсию другой этиологии (у детей — как фебрильные судороги, у взрослых — как судороги вследствие интоксикации и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль за функцией дыхания, сердечной деятельности, АД. При нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

• При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0.5-1,5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно.

• На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др.

• При повторяющихся судорожных припадках показано введение 10—20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках — повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомо­торном возбуждении также можно ввести 10—20 мг диазепама в/в.