1. Анатомиялық орналасуы бойынша:

а. Сыртқы (іш қуысынан тыс, тері астында орналасқан) жарықтар (шап, сан, іштің ақ сызық және кіндік т.б. жарықтары) –Hernia abdominalis externa;

б. Ішкі (іш қуысында орналасқан) жарықтар (көк еттің өңеш өтетін тесігінің, Трейц байламасы аймағындағы шұңқыршаның, Винслоу тесігінің жарықтары, илеоцекальді бұрыш аймағында орналасқан қалта жарықтары т.б.) – Hernia abdominalis interna;

2. Пайда болу мерзіміне қарай:

а. Туа пайда болған жарық – Hernia congenital;

б. Жүре пайда болған жарық – Hernia acqvisita;

3. Клиникалық барысына қарай:

а. Асқынбаған жарық

б. Асқынған жарық. Негізгі асқынулары: жарықтың қысылуы, қабынуы, орнына түсу мүмкіншілігінің жойылуы, копростаз.

Жарықтардың жалпы белгілері және анықтау тәсілдері

Іштің алдыңғы қабырғасында орналасатын сыртқы жарықтардың барлық түрлеріне тән жалпы белгілері бар. Сол белгілердің сипаттамаларына жеке – жеке тоқтала өтейік.

Әдетте асқынбаған жарық ауруында, басқа сырқаттармен салыстырғанда, ауру сезімі көп біліне қоймайды, ал білінгеннің өзінда аталған сезім оларды көп мазаландырмайды. Бұл жағдай жарық ауруына шалдыққан адамдардың көпке дейін дәрігерге көрінбей, жарықтың біртіндеп өте үлкен көлемге дейін ұлғаюының бір себебі болады.

Ауру сезімі, әдетте, көп жүргенде, шұғыл қимылдағанда, секіргенде немесе ауыр зат көтергенде және ауыр жұмыстан соң пайда болып, тыныш жатқанда жоғалады. Аталмыш сезім, көбінесе, жарық қақпасының тұсында орналасады, ал кейбір ауру адамдарда одан алшақ жерлерде, тіпті іштің барлық бөліктерінде білінуі мүмкін. Аталмыш сезім, әдетте, жарық томпашығының көлеміне сәйкес болмайды. Керісінше, ол жарық пайда болу процесінің бастапқы кезінде, яғни жарық ауруының дамуындағы алғашқы сатыларында, жарық томпашығы жаңа пайда бола бастағанда жиірек білінеді, ал жарық толық құралып, жарық қақпасы мен томпашығы ұлғайғанда ауру сезімі саябырлайды немесе мүлдем болмайды. Осы себептен ауру адамдардың басым көпшілігі жарық көлемі тым ұлғайып (“алып жарық”), жүріп–тұруға, киім киюге белгілі ыңғайсысыздықтар тудырғанша немесе аурудың асқынулары пайда болғанша дәрігерлерге көрінбей жүре береді.

Жарық ауруына шалдыққан пациенттер ауру сезімінен бұрын, көбінесе, іш қабырғасының осал, әлсіз (шап, кіндік т.б.) аймақтарындағы тері қабаты ісік тәрізді болып томпайып шығатынына шағымданады. Көлемі үлкен жарықтарда пациенттер, сонымен қатар, ішек қызметінің (іш қату) немесе зәр жүруінің бұзылуы (дизуриялық құбылыс) сияқты шағымдар айтуы мүмкін. Бұндай шағымдар әсіресе “сырғымалы” жарықта жарық қабына тоқ ішек немесе несіп қуығы шыққанда жиі кездеседі. Ал енді бір пациенттер еш шағым айтпауы да мүмкін, өйткені жанға бататын ауру сезімі болмағандықтан пайда болған томпашыққа олар көңіл бөлмей немесе оған үйреншіктеніп, оны өздері итеріп орнына түсіріп жүре береді. Бұндай ауру адамдарда жарық кездейсоқ немесе дәрігерге басқа сырқатпен көрінген сәтте анықталады.

Ауру адамды объективті зерттеу барысында кіндік, шап, сан, іштің ақ сызығы т.б. аймақтарда көзге көрінетін жарық томпашығы анықталады. Жарық томпашығының тек өзіне тән ерекшеліктері болады. Мысалы, жарықпен байланысты томпашық, әдетте, ауру адам вертикальді қалыпта (түрегеліп) тұрғанда, күшенгенде, яғни іш қуысының қысымын жоғарылататын себептер туғанда пайда болады да, аталған себептер жойылса, жарық қабы ішіндегі заттар іш қуысына қарай ығысу салдарынан, томпашық жоғалады немесе көлемі әжептауір кішірейеді. Бұл белгінің жарық ауруын анықтауда және оны басқа сырқаттардан (мыс. нағыз ісіктен немесе басқа жағдайлардан туатын томпайулардан) ажыратуда маңызы зор, өйткені сол аймақтарда орналасатын басқа ауруларда (мыс. ісік, лимфа түйінінің ұлғаюы, салқын абсцесс т.б.) бұндай құбылыс байқалмайды.

Жарық томпашығын пальпация, перкуссия, аускультация тәсілдері арқылы зерттегенде жарық қабына шыққан заттардың түрін (тегін) анықтауға болады. Егер жарық қабында ішек ілмектері орналасса пальпация тәсілі онда консистенциясы жұмсақ, ал іш майы болса тығыз консистециялы заттарды анықтайды. Ал перкуссия мен аускультация тәсілдері, бірінші жағдайда тимпанит және перистальтикалық шу барын аңғартады. Жарық қабына іш майы шыққан болса, әрине, аталған құбылыстар болмайды. Пальпация тәсілімен зерттеу барысында жарық қабына шыққан ағзаларды іш қуысына (орнына) қайта түсіру мүмкіншілігінің бар-жоғын анықтауға болады.

Объективтік зерттеудің келесі сәтінде дәрігер жарықты орнына түсірген соң саусақтарын жарық қақпасына енгізіп, оның аумағын (көлемін) және, жарық ауруына тән, “саусақты итеру феномені” белгісін анықтайды. Ол үшін хирург жарық қақпасына енгізілген саусағын (саусақтарын) одан шығармай ауру адамға жөтелуін өтінеді. Сол сәтте дәрігер, жарық қабындағы ағзалардың саусақтарға жанасуынан туатын итерме қозғалысын сезеді. Әдетте аталған белгілер жарық ауруын анықтауға жеткілікті болып келеді де, қосымша зерттеулердің қажеті онша болмайды және асқынбаған жарықта лабораториялық, аспаптық зерттеулер нәтижелерінде диагнозға қажет ақпараттар болмайды. Тек кейбір жағдайларда, әсіресе сырғымалы жарықты анықтауда, арнайы зерттеулерді қолдану (ирригоскопия, цистоскопия) қажеттілігі тууы мүмкін.

Жарықтарды емдеудің жалпы принциптері

Жарық сырқатының өзінен өзі жоғалып, ауру адамның одан өздігінен айығып кетуі өте сирек кездесетін жәй. Ғылым мен тәжірибенің бүгінгі таңдағы жағдайларына жүгінсек, жарықты емдеудің негізгі және радикалды тәсілі ол хирургиялық жол болып табылады. Операция тек жаңа туған сәбилер мен жас балаларда (3-5 жасқа дейін) бірден қолданылмайды, бірақ оларды дәрігерлік бақылауға алынып, сырқаттың барысын қадағалау қажет. Көп жағдайларда жас балалардың өсіп даму барысында бұлшық ет-апоневоз құрылыстары жетіле келе жарық қақпасы тарылып, жарық өздігінен жоғалады. Әрине, бұл жарықтың асқынбаған түріне қатынасты екені түсінікті, өйткені жарықтың асқынулары, әсіресе олардың өмірге қауіп туғызатын түрлері пайда бола қалса, ауру адамның жасына қарамай, дереу операция жасалынуы керек.

Ересек пациенттерде де жарық ауруында хирургиялық операцияны қолдануға болмайтын жағдайлар кездеседі. Ондай көрсеткіштерді екі топқа бөлуге болады. Біріншісі абсолютті, яғни операцияны мүлдем қолдануға болмайтын жағдайлар және абсолютті емес (салыстырмалы немесе уақытша) қарсы көрсеткіштер.

Абсолютті қарсы көрсеткіштер қатарына мына жағдайлар жатады:

а. Жедел инфекциялық аурулар

б. III-IY сатыдағы қатерлі ісіктер

в. Декомпенсация сатысындағы қосымша сырқаттар

Абсолютті емес немесе уақытша қарсы көрсеткіштер:

а. Жасы үлкен адамдарда созылмалы сырқаттардың анықталуы

б. Жүктіліктің екінші жартысы

в. Жөтел белгісімен білінетін сырқаттар (бронхит, созылмалы пневмония т.б.)

г. Операция жасалатын аймақтағы іріңді процестер (пиодермия, іріңді лимфаденит, сыздауық, шиқан т.б.).

Операция жасауға қарсы көрсеткіштері бар пациенттерге сырқаттың асқынулары туралы түсінік беріп, олардың алдын алу жөнінде кеңес айту керек және оларға ем ретінде жарықтың шығуына кедергі тудыратын арнайы белбеуді (бандаж) тұрақты қолдану қажеттілігі мұқият айтылады.

Жарық ауруында орындалатын операциялар, көбінесе, жергілікті жансыздандыру тәсілімен іске асырылады. Бірақ, жансыздандыру тәсілдерін іріктеп, оларды таңдау көп жағдайлармен байланысты болып келеді. Мысалы, егер операция жарықтың түріне қарай күрделі болатыны және оны орындау барысында әртүрлі қиындықтардың кездесуі алдын–ала (операция алдындағы кезеңде) болжанылса ( мыс. қайталанған, яғни рецидивті немесе үлкен көлемді вентральді жарықтар т.с.с.) немесе ауру адамның жеке (индивидуальдік) қасиеттеріне қарай жергілікті жансыздандыруды қолдануға болмайтын көрсеткіштер анықталса, әрине, оларға жалпы жансыздандыруды (наркоз) қолдану керек.

Операция үстінде көзделетін негізгі мақсат жарықты жойып, оның шыққан жерін (жарық қақпасын) бітеу тігіп жабу немесе көлемін кішірейту болып табылады. Жарық ауруында орындалатын операция барысын бірнеше белестерге (этаптарға) бөлуге болады.

1. Жарыққа жету үшін іш қабырғасының тері және тері асты қабаттарын жарық томпашығының үстінен немесе соған жақын маңайдан кесу;

2. Жарық қабын оның мойын бөлігіне дейін жарық қабықтарынан бөліп, жеке шығару;

3. Жарық қабын ашып, ішіндегі құралымдарды (ағзаларды немесе олардың бөліктерін) іш қуысына қарай ығыстырып, іш қуысындағы орнына орналастыру;

4. Жарық қабының мойын бөлігінде (саға тұсынан) тігіп байлаған соң оны кесіп алып тастау;

5. Жарық қақпасын физиологиялық қалыпты жағдайға келтіру (шап жарығында) немесе бітеп тігу (герниопластика).

Бесінші белесті орындау үшін жергілікті анатомиялық құралымдар (бұлшық еттер, апоневроздар) қолданылады. Бірақ көлемі үлкен вентральді немесе қайталанатын, яғни рецидивті жарықтарда, аталған құралымдар көп өзгеріске түседі, сондықтан олар көзделген мақсатқа жарамсыз болуы мүмкін. Осы себептен жарық қақпасын қалыпқа келтіру үшін ауру адамның өз тіндері (аутопластика), әлде жануарлардан алынған тіндер (гетеропластика) немесе жасанды, синтетикалық заттар пайдаланылады (аллопластика). Аталған әдістердің арасында аллопластика (синтетикалық торлар) тәсілі жиі қолданылады, ал гетеропластиканың тек тарихи маңызы ғана қалды деуге болады.

Кейінгі кездерде жарық ауруын хирургиялық жолмен емдеуде, операцияны эндоскопиялық аспаптарды қолдану арқылы іске асыру орын алып келеді (лапараскопиялық герниопластика).

Әдебиет:

1. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009. – 420 с.

2. Гриценко В.В. Хирургия //СПб: «Манускрипт», 1997. – 288 с.

3. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Медицина», 2005. – 784с.

4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия //М.: «Триада-Х», 2000. – 560с.

5. Алиев М.А., Нурмаков А.Ж. Симптомы и синдромы хирургических заболеваний //Алматы: «Асем-Систем», 2005. – 200 с.

6. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009. – 476 с.

7. Тоскин К.Л., Жебровский В.В. Грыжи живота //М.: Медицина, 1983. – 337 с.

Бақылау сұрақтары (кері байланыс)

1. «Іштің сыртқы жарықтары» анықтама түсінігі

2. Жарықтың этиологиясы мен патогенезі

3. Жарықтардың жіктелуі

4. Сыртқы жарық құрамалары

5. Асқынбаған жарықтың клиникалық көрінісі

6. Жөтел түрткісі симптомын анықтау

7. Қиғаш шап жарығының даму сатылары

8. Жарықтың асқынулары.

9. Қысылу түрлері

10. Жарықтың емдеу принцптері.

Тақырыбы№5: Жедел аппендицит

Дәрістің мақсаты: Студенттер науқастың шағымдарын сұрау арқылы, аурудың объективті симптомдары мен лабораторлы-құраласпаптық белгілерін игеріп, сонымен қатар құрсақ қуысындағы ағзалардың жедел хирургиялық ауруларымен ажыратпа диагноз жүргізу арқылы өз бетінше диагноз қоюы тиіс, жедел аппендициттің жіктелуін, оның әртүрлі клиникалық формалары кезіндегі хирургтың тактикасын білуі керек.

Дәрістің қысқаша мазмұны (тезисі): ЖА – құрт тәрізді өсіндінің спецификалықемес жедел қабынуы және құрсақ қуысындағы ағзалардың хирургиялық ауруларының ішіндегі жиі тарағаны болып табылады. ЖА жиілігі әртүрлі жаста бірдей кездеспейді. Ол жас және орта жастағы адамдарда жиі кездеседі. Қартайған және кәрі науқастар лимфоидты аппараттың инволюциясына байланысты орта жастағы адамдармен салыстырғанда жедел аппендицитпен сирек ауырады. Ерлермен салыстырғанда әйелдер ЖА біржарым-екі есе жиі ауырады (Гринберг А.А., 2000). ЖА ауыратын науқастардың саны хирургиялық сала бойынша ургентті науқастардың 40-50% құрайды және құрсақ қуысына жасалған барлық шұғыл операциялардың 50-75% ЖА тиесілі (Грищенко В.В. және басқ., 1997; Нұрмақов А.Ж. жәнек басқ., 1998). ТМД аумағында жылына шамамен 1 млн аппендэктомия жасалынады, ал Қазақстанда ЖА ауыршаңдық 1000 тұрғынға шаққанда 5 адамды құрайды (Тайғұлов Е.А., 2000). ЖА асқынулары 2-37%, ал ЖА кезіндегі өлім саны 0,1-0,3% құрайды (Колесов В.И., Русанов А.А., 1999).

Этиологиясы мен патогенезі. Айта кету керек, бүгінгі күнге дейін ЖА жалпыға бірдей этиопатогенетикалық теориясы жоқ. ЖА микроорганизм мен адам организмі арасындағы биологиялық өзарақатынастың бұзылуы салдарынан пайда болатын спецификалықемес қабыну процесі. Көптеген авторлардың мәлімдеуінше, ішекте қоректенетін микробтар қандай-да бір себептерге байланысты патогенді флораға айналады және құрт тәрізді өсіндінің қабырғасына енеді. ЖА патогенезінің бірнеше теориялары белгілі: тұну тероиясы (перистальтиканың бұзылуы); механикалық теория (өсінді қуысының нәжіс және өт тастарымен, бөгде денелермен бітелуі және т.б.); ішек құрттары инвазиясының әсері; ангионевротикалық тероия, инфекциялық, нейрорефлекторлы, аллергиялық теориялар, сонымен қатар рефлекторлы жол (асқазанның, ішектердің, өт қабының және басқ. аурулары), организмнің қорғаныс қабілетінің төмендеуі, тамақтану шарттарының бұзылуы (интернет мәліметтеріне сәйкес: ас құрамында белоктың басым болуы аурудың этиологиясында үлкен рөл атқарады, ал қандай-да бір себептерге байланысты ас құрамында белоктың мөлшері аз болса (Африка мемлекеттерінде), аппендицит өте сирек кездеседі екен, құрт тәрізді өсіндінің анатомиялық құрылымының ерекшеліктері, кейбір жағдайларда a.appendicularis-тің тромбозы байқалады (әсіресе қартайған және кәрі адамдарда).

Жоғарыда аталған себептерге байланысты құрт тәрізді өсіндінің нервтік-реттегіш аппаратының дисфункциясы дамиды, ол өз алдына қанайналым мен иннервацияның бұзылуына әкеліп соғады, құрт тәрізді өсіндінің қабырғасы ісінеді және жиналып жатқан сұйықтықпен оның қуысы бітеліп, қабырғасы созылады, соның салдарынан өсінді қабырғасының трофикасы бұзылады. Шырышты қабаттың беріктілігі бұзылады және микроорганизмдер құрт тәрізді өсіндінің қабырғасына ене отырып қабыну процесін тудырады.

Қорыта келгенде, ЖА патогенезінің негізінде инфекциялық процесс жатыр. Барлық қалған факторлар бейімдеуші болып есептеледі (В.И.Колесов, 1959).