3. Өмір тарихының негізінде:

Зиянды әдеттері –Арақ-шарап ішіп тұрады.

Ауырған аурулары –2011 жылдан бастап күштемелік стенокардия ауырады. 2012жылы ЖИА, Күштемелі тұрақты стенокардия ФК ІІІ диагнозымен «Д» есепте тұрады. Стенокардиялық ұстама пайда болғанда нитроглицерин таблеткасын қабылдайды.

Науқаста зақымдар, басқа аурулар болмаған.

Аллергиялық анамнез - дәрі-дәрмектердің және басқа емдеу әрекеттерінің, тағамдарға сезімталдығы жоқ. Тұрмыстық заттарға (аллергендерге) сезімталдығы (аллергиясы) бар.

4. Объективті мәліметтер негізінде: Жүрек тұсын қарау: Жүрек ұшы түрткісі жайылмалы, күшті, серпімді, солға ығысқан. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісі күшейген, ауданы үлкен, солға ығысқан, бұғана орта сызығынан 0,5см ішке орналасқан (қ.ж. V қаб.арал бұғ орта сызығынан 1-1,5 см ішке). Жүректің перкуссиясында сол жақ шала тұйықталған шегі қалыпты.

Жүректің шала, нағыз тұйықтығының шектері

Шектер	Шала	Нағыз
Оң жақ Сол жақ Жоғарғы	IV Қаб аралығы оң жағында 1см сыртқа V Қаб аралық бұғана орта сызығынан (1-1,5см ішке) Сол жақ төс маңы сызығы ІІІ қаб аралық	Жоғарғы сол жақ төс жиегі ІV қаб V қаб аралық Сол жақ шегінен 0,5см ішке Сол жақ төс маңы сызығы ІV қабырға аралық.

Жүрек аускультациясы: жүрек тондары басыңқы, ырғақты, аорта үстінде ІІ тон акценті. Жүректің соғу саны –82 рет/минутына.

Артериялық қан қысымы: сол қолда 130/90мм с.б.б., оң қолда 120/80мм с.б.б., пульс жиілігі – 82 рет/минутына, оң және сол қолда бірдей (синхронды), ырғақтылығы ырғақты, толымдылығы толымды, кернеулігі күшті, жоғары.

Омыртқаның мойын бөлігіндегі С4-С5-С6 деңгейіндегі паравертебралдық нүктелерде перкуторлы ауырсыну анықталады.

Алғашқы болжамды диагноз қойылды:

Негізгі ауруы: ЖИА, Күштемелі тұрақты стенокардия ФК ІІІ

Асқынуы: Жүрек шамасыздығы функцияналдық класы ІІ (NYHA).

Қосымша (ілеспелі) ауру: Қантты диабет ІІ типі орташа ауырлықта

IV – БӨЛІМ

Зерттеу жоспары

1. Жалпы қан анализі

2. Несептің жалпы анализі

3. Вассерман реакциясы

4. Нәжісті гельминт жұмыртқасына тексеру

5. Биохимиялық қан анализі (креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин, үшглицеридтер, АлТ, АсТ,)

6. Гемограмма

7 Электрокардиография

8. Глюкометрия

V – БӨЛІМ

Параклиникалық зерттеу нәтижелерін сараптау

Қанның жалпы анализі: 29,10,2014ж

Гемоглобин 134 г/л

Эритроциттер 4,48 х 10¹²/л

Түсті көрсеткіш 0,85

Лейкоциттер 5.5 х 10^9/л – қалыптыдан жоғары

Эозинофил – 0.02 %

Базофил – 1 %

Тромбоцит 243 х 10^9/л

ЭТЖ 18 мм/сағ

Жалпы несеп анализі: 29,10,2014ж

Мөлшері – 100мл – қалыпты

Мөлдірлігі – мөлдір – қалыпты

Түсі – сабан сары – қалыпты

Тығыздығы – 1020 – қалыпты

Реакциясы – 5 – қалыпты

Белок – жоқ – қалыпты

Шырыш – жоқ – қалыпты

Лейкоцит – 1 к/а – қалыпты

Билирубин – жоқ – қалыпты

Кетон денелері – жоқ – қалыпты

Эритроциттер – жоқ– қалыпты

Нитрит - жоқ– қалыпты

Глюкоза -8ммоль– қалыптыдан жоғары

Уробилиноген -

Вассерман реакциясы – теріс нәтижелі 29,10,2014ж

Қанның биохимиялық анализі 29,10,2014ж

Креатинин- 74,85 ммоль/л

Мочевина- 3,96 ммоль/л

Глюкоза – 8,67 ммоль/л

Холестерин – 5,34 ммоль/л

Үшглицеридтер - 4,92

АлТ – 111,68 ммоль/л

АсТ – 8,68 ммоль/л

Гемограмма 29,10,2014ж

Лейкоциттер мөлшері 10,6– қалыптыдан жоғары

Моноциттердің , эозинофилдердің, базофилдердің % арақатынасы - 0,093 қалыптыдан жоғары

Нейтрофилдердің , таяқша ядролылардың, сегментті ядролылардың % арақатынасы -0,594– қалыпты

Лимфоциттер мөлшері 4,0 қалыптыдан жоғары

Моноциттер мөлшері 1,0– қалыпты

Нейтрофилдер мөлшері 5,6 қалыптыдан жоғары

Глюкометрия 29,10,2014ж

Глюкоза-8,67ммоль/л

Электрокардиография: 29,10,2014ж

ЭКГ нәтижесі – ритм синусты, ритм ырғақты, вольтажы сақталған, ЖСС – 75 рет/ минутына, ЖЭО қалыпты болып анықталады.

VI – БӨЛІМ