2. Развития.

Основными признаками физического развития являются рост, вес, окружность грудной клетки, окружность головы. В последние десятилетия происходит значительное, ускорение физического развития детей по сравнению с их сверстниками, жившими 30—40 лет назад. Антропометрия проводится утром. Измерения роста грудных детей проводят с помощью горизонтального ростомера. В первый квартал жизни ежемесячное увеличение роста составляет 3 см, во втором — 2,5 см, в третьем — 1,5 см, в четвертом — по 1 см в месяц. Рост в годовалом возрасте должен составить в среднем 75 см. Расчет увеличения массы тела ребенка до 1 года ведется следующим образом: За 1 месяц ребенок прибавляет в весе на 600 гр, затем последующие 2 месяца по 800 гр, каждый последующий месяц минус 50 граммов: 4 месяц – 750 гр, 5 месяц – 700 гр, 6 месяц – 650 гр, 7 месяц – 600 гр, 8 месяц – 550 гр и так далее. Более точную оценку нарастания массы тела и ее соответствия росту можно составить по специальным центильным таблицам. Взвешивание детей до 2-х лет проводят в утренние часы на весах с лотком. Окружность грудной клетки у детей раннего возраста измеряется в положении лежа. Окружность грудной клетки при рождении в норме 32—34 см, в 6 месяцев — 45 см. Для ориентировочного определения окружности грудной клетки у детей до 1 года используется следующий расчет: на каждый недостающий месяц, до 6 месяцев надо из 45 вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 месяцев прибавить 0,5 см. Например, для определения окружности груди 4-месячного ребенка из 45 см вычитаем 2 х 2 см и получаем 41 см. Окружность груди 8-месячного ребенка равна 45 + (2 х 0,5 см) = 46 см. Измерение окружности головы проводится с помощью сантиметровой ленты по максимальному периметру головы. Окружность головы при рождении составляет 34— 36 см; окружность головы ребенка 6 месяцев равна 43 см. Для детей до 1 года окружность головы определяется так: на каждый недостающий месяц из 43 см надо отнять 1,5 см, на каждый последующий прибавить 0,5 см. Так окружность головы ребенка в 4 месяца равна: 43 см — (1,5 см х 2) = 40см; в 8 месяцев — 43 + (0,5 х 2) = 44 см. 3.Закономерности нервно-психического развития На 2-м месяце у ребенка уже сформированы устойчивые зрительные и слуховые ориентировочные реакции. Доказательством тому являются ищущие повороты головки в сторону звука. Он прислушивается к звукам речи и пению взрослого. Здоровый малыш проявляет радость при общении с взрослым. Лежа на животе, поднимает головку, непродолжительно удерживает ее. В 3 месяца у малыша отмечается устойчивый зрительный рефлекс на кормление грудью. Ребенок узнает мать. Появляются первые голосовые реакции — гуканье, гуление. В это время формируется «комплекс оживления», при котором бурная радость сопровождается общими движениями — у ребенка выпрямляются ручки в локтевом суставе, разжимаются пальчики, он хватает игрушки, к которым прикасается. Хорошо упирается на ножки. Лежа на животе, прогнувшись, упирается на предплечья, подолгу удерживает головку, следит за предметами. В это время непрерывное бодрствование может длиться до 1—1,5 часа. На 4-м месяце жизни у ребенка должно быть сформировано положительное отношение ко всем режимным процессам. Он активен при кормлении, поддерживает руками грудь матери или бутылочку. Способен находить взглядом источник звука, может длительное время (до 1 часа) рассматривать яркий предмет, лицо другого ребенка. Малыш подолгу гулит, появляются элементы эмоциональной интонации. Громко смеется, поворачивается со спины на живот. Важным достижением в жизни малыша является развитие движений рук. К 5-му месяцу у ребенка отмечаются целенаправленные движения рук — четко берет игрушку от взрослого, рассматривает, перекладывает из одной руки в другую, бросает ее. Этот возрастной период характеризуется еще одним важным показателем — развитием подготовительных этапов активной речи. К 5—6 месяцам в гудений ребенка можно услышать согласные звуки: п, б, т, д, м, н, л и др. Произносит первые слоги — ба, ма, та и др., то есть появляется лепет. Длительность бодрствования составляет около 1,5—2 часов. К этому возрасту ребенок совершает первые самостоятельные движения в положении лежа на животе. В 5 месяцев сидит неустойчиво, в 6 — сидит уверенно, совершает переворот со спины на живот, немного подползает вперед. В возрасте 6—7 месяцев начинает манипулировать предметами, оказавшимися у него в руках: рассматривает, постукивает, нажимает, бросает и др. Далее, подражая взрослому, ребенок выполняет целенаправленные действия: вкладывает в коробку игрушку, закрывает крышку, катит мяч и др. К 7 месяцам «комплекс оживления» сменяется длительным эмоциональным лепетом: ребенок смеется, выражает свое состояние радостными возгласами. В лепете и в действиях с предметами подражает взрослому. Радуется ярким игрушкам. Игрушки не рекомендуется подолгу оставлять в кроватке, так как малыш сам еще не умеет играть с ними, а постоянно глядя на них, он перестает им радоваться. К 7 месяцам ребенок уже может ползать, а в 8 ползает много, быстро и в разных направлениях. К этому возрасту ребенок уже овладевает вертикальным положением, умением садиться, стоять, опускаться. К 9 месяцам он умеет переходить от опоры к опоре. Между 6 и 10 месяцами ребенок начинает понимать речь взрослого, что влияет на формирование его действий, движений, стимулирует развитие активной речи. По просьбе взрослого находит глазами названный предмет, выполняет простые действия: хлопает в ладошки («ладушки»), машет ручкой на слово «до свидания». К 9 месяцам ребенок знает свое имя, понимает слова «садись», «пей», «дай ручку» и др. Активная речь ребенка характеризуется умением повторять за взрослым слоги и звукосочетания, число, которых увеличивается к 9—10 месяцам. Однако в этой возрасте ребенок, овладевая новыми движениями, может в некоторой степени «задержать» развитие активной речи, то есть не развивается лепет, особенно в тех случаях, когда взрослые мало общаются с малышом. Лепет может не развиваться при пониженном слухе, наличии нераспознанных дефектов речевого аппарата, поражении нервной системы. В 9—10 месяцев ребенок самостоятельно пьет из чашки, снимает пищу с ложки губами, появляются элементы прожевывания пищи. Засыпает спокойно в кроватке, если не приучен к укачиванию, к соске. Днем спит 2 раза по 2,5—2 часа. В возрасте от 9—10 месяцев до 1 года ребенок может бодрствовать до 2,5—3,5 часа. Активность его во многом зависит от воспитания и тренировки. В последние 3 месяца первого года жизни у ребенка появляются сложные эмоциональные реакции: радость при достижении желаемого, жалость, ревность, окрашенное эмоциональное отношение к взрослым и другим детям, пробуждается интерес и доброжелательность к животным. Малыш активно двигается. Он все еще много ползает и ходит, держась за опору. Многие дети к 10—11-му месяцу начинают ходить самостоятельно, без поддержки. Ребенок может вставать, переступать через крупные предметы. Движения ручками более уверенны. Много нового появляется и в понимании речи. Ребенок находит названную игрушку среди многих других, показывает однородные предметы, которые чем-то отличаются (разные по величине и цвету мячи, пуговицы, часы и др.), начинает осваивать смысл слов «нельзя», «можно», «хорошо», «плохо», знает имена близких людей.

Между 9-м и 12-м месяцами ребенок овладевает первыми словами, слоги становятся составными частями произносимых слов (баба, мама, папа, дай, на, бах, ав и др.). К концу года он произносит около 10 облегченных «тенетных» слов. К году ребенок умеет сам пить из чашки, берет ее двумя руками, ставит на стол и т. д. При одевании, умывании, раздевании малыш с готовностью протягивает руки, подставляет лицо. Спокойно сидит на горшке. 4. Основы рационального вскармливания. Необходимый суточный объем молока для новорожденного можно определить по вышеуказанным формулам Зайцевой, Фенкельштейна, Роммеля. Существует объемный метод определения количества молока в сутки от настоящей массы тела ребенка в возрасте:

Возрастной период	Объем питания
От 10 дней до 2 месяцев	1\5часть
От 2 до 4 месяцев	1\6 часть
От 4 до 6 месяцев	1\7 часть
От 6 до 9 месяцев	1\8 часть
К концу года	1\8-1\9 часть

Примечание: объем пищи в сутки не должен превышать 1 литр(1000 граммов). Калорийный метод:

На килограмм массы тела ребенок должен получать: В первое полугодие – 115 ккал на кг веса в сутки. Во второе полугодие – 110 ккал на кг веса в сутки. Объем пищи для детей старше 6 месяцев составляет 1 литр в сутки. Схема естественного вскармливания Грудное молоко обеспечивает оптимальное развитие ребенка до 4 – 6 месячного возраста, в дальнейшем дети нуждаются во введении в рацион дополнительных продуктов ( корригирующих добавок и прикормов). Корригирующие добавки содержат минеральные соли, органические кислоты, пектин и другие вещества. С 4 месяцев вводят осветленные фруктовые и овощные соки, начиная с нескольких капель, постепенно доводя до 30 – 40 мл в сутки, а к году до 100 мл. Первым целесообразно вводить яблочный сок, затем черносмородиновый и сливовый. Позднее – капустный, морковный, тыквенный, вишневый абрикосовый. Виноградный дают в возрасте около года. Старше года дают соки с высокой потенциальной аллергенностью: апельсиновый, клубничный. Спустя 2 недели после назначения соков следует вводить фруктовое пюре с 1\2 чайной ложки, доводя к 1 году до 100 гр в день. С 7 месяца жизни вводится яичный желток с 1\4 части доводят до1\2 части. Желток растирают и добавляют к молоку , пюре или каше. Творог рекомендуется с 6 месяцев (по назначению раньше). Начиная с 5 гр, доводят до конца месяца до 30 гр, а к 1 году не более 50 гр. С 7 месяцев начинается «кусочковое питание» для стимуляции касания и жевания – вводятся сухарики и печенье ( 5 –10 гр). Мясо в рацион вводится с 7,5 – 8 месяцев. Начиная с мясного пюре, в 9 –10 месяцев фрикадельки, к концу года – паровые котлеты. Начинают давать с 5 – 10 гр, доводя до 50 – 70 гр. Используют нежирные сорта мяса – говядину, телятину, кролика. Прикорм – это введение качественно новой, более концентрированной и энергетически ценно пищи, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью. Оно необходимо для удовлетворения потребностей ребенка в основных пищевых ингредиентах, улучшения функционирования ЖКТ, подготовки к новым видам пищи. Правила введения прикорма:

• Прикорм дается перед кормлением грудью;

• Его вводят постепенно, начиная с 1-2 чайных ложек, заменяя полностью кормление грудью в течение 7-10 дней;

• Блюдо прикорма должно быть гомогенно и не вызывать затруднения при глотании;

• Переход к другому виду прикорма возможен после привыкания к первому;

• Густой прикорм дают с ложки, жидкий из чашки;

• Не следует давать один и тот же вид прикорма 2 и более раза в день;

• Прикорм должен быть свежеприготовленным и подаваться в красивой посуде.

Первый прикорм вводится с 6 месяцев в виде овощного пюре начиная с 1-2 чайных ложек, а через 1-2 недели доводят до 100-150 гр . Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей ( картофель или кабачки), переходя потом к смесям овощей (белокочанная или цветная капуста, морковь, тыква и другие). Второй прикорм вводится с 7 месяцев в виде молочной каши. Сначала готовится 5% каша, которая через 2 недели заменяется на 10%. Каши начинают давать постепенно с 1-2 чайных ложек и доводят до 150-200 гр с добавлением 3-4 гр масла. В качестве злакового прикорма используют безглютеновые злаки (рис, гречневая и кукурузная мука), так как глютенсодержащие злаки (манная крупа) могут привести к развитию глютеновой энтеропатии. Третий прикорм – с 8 месяцев в виде кисломолочных продуктов – кефира (150-200 гр). При введении прикорма расширении их ассортимента и количества происходит за счет «вытеснения» грудного молока, поэтому этот период становится одновременно периодом отлучения от груди. Полное отлучение от груди осуществляется к 1 – 1,5 годам. Лекция №4 Пред дошкольный и дошкольный период. Период молочных зубов длиться с 1 года до 7 лет. В нем выделяют под периоды. Пред дошкольный период длится с 1 года до 3 лет. Пред дошкольный период с 1года до 3 лет. Отличается динамикой прибавки массы тела и длины, по сравнению с предыдущим периодом, созреванием нервной системы, расширением условно-рефлекторных связей, становлением второй сигнальной системы, формированием лимфоидной ткани носоглотки, увеличением мышечной массы. К 2 годам завершается прорезывание молочных зубов. В этот период дети активны с окружающим миром, подвижны, любознательны. При общении со взрослыми у них совершенствуется речь. К концу 3 года жизни дети говорят длинные фразы, могут заучивать стихи, рассуждают. Расширяются двигательные возможности от ходьбы до бега, лазанья и прыжков. Начиная с 1,5 лет, дети спят днем около 3 часов, ночью – 11 часов. В этот период дети через игру наблюдают за действиями взрослых, идет обучение трудовым и бытовым навыкам. У ребенка выделяются индивидуальные черты характера, поэтому воспитание становится главным элементом ухода. Основные физиологические системы обладают большей степенью зрелости: частота дыхания уряжается, становится 35-25 дых. движений в мин., частота пульса – 120-100 уд. в мин.. Мочеиспускание произвольное, стул 1-2 раза в сутки. В пред дошкольном периоде необходимо правильно организовать режим дня, чтобы не перегрузить ребенка впечатлениями. Дошкольный период 3-7 лет. Характеризуется расширением контактов ребенка с окружающим миром. Наиболее часто дети к этому времени посещают детский сад. Нарастание массы тела замедляется, происходит первое физиологическое вытяжение. Заметно увеличивается длина конечностей. С 5-6 лет начинается смена молочных зубов на постоянные. Ребенок переходит на режим питания взрослого человека. Иммунная защита достигает степени зрелости. В этот период развивается интеллект, усложняются двигательные и трудовые навыки. К 5 годам дети обычно правильно говорят на родном языке, запоминают стихи, пересказывают сказки. Появляются тонкие координированные движения, рисуют, катаются на велосипеде, коньках, появляются различия в поведении и увлечениях мальчиков и девочек. Ребенок готовится к поступлению в школу. Особенности физического развития. Масса тела с 1 года до 6 лет увеличивается с 10 до 25 кг. Увеличивается ежегодно на 2 кг. Масса тела = вес в 1 год + 2n, где n - число лет. Длина тела с 1 года до 6 лет увеличивается на 35 – 40 см. За 1 год ребенок вырастает на 4-6 см. Рост = рост в 1 год + 6 ń, где ń – число лет. С 1 года до 4 лет – период округления. С 5 до 7 лет – период вытяжения. До 7 лет окружность груди больше окружности головы на столько см , сколько лет ребенку. Окружность головы к 6 годам 51 см. Окружность груди к 5 годам 55 см, к 10 годам 63 см. Подготовка ребенка к детскому дошкольному учреждению. Задача поликлиники и медицинской сестры подготовить ребенка к посещению ДДУ. Различают общую подготовку к ДДУ, которая включает в себя проведение общепринятых мероприятий и правильное воспитание ребенка, начиная с периода новорожденности и специальную подготовку, которая включает в себя санитарно-просветительскую работу медицинской сестры с родителями и за 2-3 месяца осмотр ребенка специалистами и проведения лабораторных исследований, оздоровления и лечения детей в зависимости от уровня их здоровья. Весной и осенью на 2-3 недели назначают курс лечения травами (фитотерапия) или интерферон. Особенности питания. Анатомо-физиологические особенности по учебнику (Святкина). Питание детей данного периода имеет свои особенности:

• Повышается способность ЖКТ;

• Ребенок начинает разжевывать пищу, самостоятельно начинает есть, дифференцированно подходит к качеству пищи.

Соотношение отдельных ингредиентов пищи на 1 кг: ребенок должен получать белка 4 гр., жира 4гр., углеводов – 15-16 гр. И все это должно составлять 90 ккал. 75% белков должно быть животного происхождения. В рацион должны входить полноценные продукты: сыр, сливки, масло, рыбий жир. Должен получать 35 млгр. Витамина С. для организации правильного питания В ДДУ составляется 2-х недельное примерное меню.

Пубертатный и препубертатный периоды. Младший школьный период длится с 7 до 11 лет. В этот период завершается структурная дифференцировка тканей, идет дальнейшее увеличение массы органов и тела, появляются половые различия в физическом развитии между мальчиками и девочками. Мальчики отличаются от девочек по типу роста созревания и телосложения. В этом возрасте происходит полная замена молочных зубов на постоянные. Развивается ловкость, быстрота, выносливость, осваиваются тонкие умения: письма, рукоделия. К 12 годам заканчивается формирование периферического иннервационного аппарата. Кора головного мозга по строению становится схожей с корой взрослого человека. Физиологические параметры дыхательной и сердечно сосудистой систем приближаются к таковым у взрослых. Характерно дальнейшее развитие высшей нервной деятельности, улучшается память, интеллект, волевые качества. Обучение в школе дисциплинирует детей, приучает их к самостоятельности. Старший школьный возраст длится с 12 до 17-18 лет. Период полового созревания отрочество. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринной системы, быстрым увеличением размера тела. Для девочек этот период бурного полового созревания, для мальчиков – его начало. У девочек вторичные половые признаки развиваются на 1- 1,5 года раньше, чем у мальчиков. Увеличение длины тела выражено, поэтому в 12-14 лет девочки нередко обгоняют мальчиков. В течение росткового скачка в возрасте около 12 лет девочки вырастают примерно на 8 см в год. У мальчиков такой скачок в возрасте около 1 4 лет. В среднем 10 см в год. К концу полового созревания четко определяется низкорослость и избыточно высокий рост. В этом возрасте повышается мышечная сила и трудоспособность. Нередко пубертатный период называется переходным. Особенно сложен переход в психологическом отношении. Дети перестают быть детьми, но и не становятся взрослыми, поэтому процесс формирования личности труден как для него, так и для окружающих. Возрастают двигательная активность и нервно-психическая активность, интенсивное нарастание массы тела и длины ведут к напряженной работе эндокринных желез, нервной системы, обменных процессов, что требует повышенного введения питательных веществ (белков, жиров и углеводов, микроэлементов и витаминов). Ускоренное физическое и половое развитие не всегда идет параллельно с развитием интеллекта. Физическое развитие идет быстрее и заканчивается раньше. В подростковом возрасте нередко выбирают профессию. Это время утверждения половой принадлежности и развития чувств полового соответствия, развития личности. К концу этого периода тело приобретает размер молодого взрослого человека. Развитие вторичных половых признаков заканчивается при распространении лобковых волос на медиальной поверхности бедер у лиц обоего пола, достижения размера половых органов взрослого человека и полной репродуктивной способности у юношей и у девушек молочных желез, свойственной зрелой женщине (менархе - 1 менструация) Менархе начинается обычно раньше в среднем в 12,5 лет. Несмотря на то, что подростки часто остаются категоричными в суждениях, они в этот период охотнее вступают в диалог с родителями. Появляется способность к самопожертвованию, преданности, и доверию. Для каждого ребенка характерен темп биологического развития. Для определения биологического возраста используют признаки, которые отражают процесс биологического созревания. Во всех периодах детства отличительными являются пропорции тела и характеристика физического и психомоторного развития. У детей грудного возраста о биологическом возрасте можно судить по исчезновению основных рефлексов новорожденного, развитию условных рефлексов, появлению молочных зубов и ядер окостенения в запястьях, формированию двигательных навыков и речи. В дошкольном возрасте важным признаком зрелости считают появление постоянных зубов, а у детей младшего и старшего возраста – развитие вторичных половых признаков, интеллекта, физической работоспособности. Рост – это изменение размеров тела или его части. Развитие - это постепенная дифференцировка органов и тканей, а также функциональное изменение, происходящее вследствие биологического совершенствования строения организма под воздействием различных факторов. К таким факторам относятся – генетический код ребенка, его питание, эмоции, заболевания, социальные условия, уровень развития общества в целом. ЧДД новорожденного ребенка - 40-60 дых. дв. в мин. 1 год - 30 - 35 3-6 лет – 20 - 25 10 лет – 18 - 20 взрослый – 16 - 18 ЧСС Навороженный - 140-160 уд. в мин 1 год – 125 - 130 5 лет – 80 - 90 15 лет – 70 - 80 АД Новорожденный – систолическое - 60, диастолическое составляет 1\2 или 1\3 во всех возрастах 1 год - 60-84 5лет – 100 10 лет – 110 13 лет - 120 ВОЗРАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА Педиатрия имеет дело с развивающимся организмом, постоянно меняющимся и совершенствующимся. Все внешние вредности и болезнетворные агенты вызывают в детском организме различные реакции вследствие его морфологического, функционального, биохимического своеобразия, при этом, чем моложе ребенок, тем выраженнее следующие особенности:

• Незрелость всех органов и систем.

• Недостаточность нейроэндокринной регуляции.

• Быстрые темпы физического и психического развития, что требует более напряженных энергетических и обменных процессов.

Недоношенные дети

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕДОНОШЕННОСТИ. ПРИЧИНЫ НЕДОНАШИВАНИЯ

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I — 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.

Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологиче-ской несовместимостью в системе мать—плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.

Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).