Лекция №1. Периоды детского возраста.

Организм ребенка отличается от организма взрослого человека, прежде всего быстрым ростом и развитием. Каждому возрастному периоду характерны определенные анатомо-физиологические особенности, исходя из которых, следует решать вопрос организации ухода, питания, воспитания, проведения мероприятий по специфической профилактике инфекционных заболеваний. В настоящее время большинство педиатров и врачей других специальностей, обслуживающих детей, пользуются несколько видоизмененной схемой периодизации детского возраста, предложенной Н. П. Гундобиным. В 1906 году. Согласно этой схеме выделяется 6 периодов в развитии ребенка от зачатия до наступления половой и социальной зрелости. 1 период - внутриутробного развития (антенатальный). Он длится 270-280 дней или 9 календарных месяцев или 10 лунных месяцев.

Первая фаза эмбрионального развития от 0 до 3-х месяцев.

Вторая фаза плацентарного развития от 3-х месяцев до рождения. 2 период – новорожденности. Он длится с момента перевязки пуповины до 28 дня жизни. 3 период – грудного возраста. Он длится до 1 года жизни. 4 период – молочных зубов. Он длится с 1 года до 7 лет. В нем выделяют подпериоды:

• Преддошкольный (от 1 года до 4 лет)

• Дошкольный (от 4 лет до 7 лет)

5 период – отрочества (препубертатный). Он длится от 7 до 15 лет. В нем выделяют под периоды:

• Младший школьный возраст (от 7 до 12 лет)

• Средней школьный возраст (от 12 до 1 5 лет)

6 период – полового созревания (пубертатный). У девочек он длится с 13 до 18 лет, у мальчиков с 15 до 20 лет.

Первый период антенатального развития отличается особенно быстрыми темпами роста и развития плода и питанием его за счет материнского организма. Он характеризуется быстрым размножением и дифференцировкой клеток. В результате из единственной оплодотворенной яйцеклетки развивается эмбрион, в общих черта напоминающий младенца и имеющий закладки всех органов (фаза эмбрионального развития). В фетальной фазе (плацентарного развития) происходят рост и созревание органов плода до той стадии функционального развития, которая необходима для выживания вне тела матери после родов.

Второй период новорожденности характеризуется новыми условиями внеутробной жизни и приспосабливанием организма ребенка к ним. Для организма ребенка характерна незрелость всех органов и систем, особенно центральной нервной системы. Ребенок в этом периоде требует тщательного постоянного ухода.

Третий период отличается быстрым ростом и увеличением массы тела, совершенствуется ЦНС, появляются координированные движения рук, развиваются стато-моторные функции. В это время большое внимание придается рациональному вскармливанию. Четвертый период характеризуется совершенствованием всех органов и систем, развитием речи, психики, дети подвижны, любознательны, познают мир, повышается интеллектуальный уровень развития, к концу этого периода начинается смена молочных зубов. Пятый период характеризуется бурным развитием мышления, появлением тонких координированных движений (навыки письма), молочные зубы заменяются на постоянные.

Шестой период характеризуется значительной перестройкой эндокринной системы, усилением функций половых желез, щитовидной железы, гипофиза. Ускоренное физическое и половое созревание не всегда параллельно с интеллектуальным развитием, и это вызывает проблемы с воспитанием подростка. Этот период сложен и в психологическом отношении. Дети еще не становятся взрослыми, но уже перестают быть детьми, формируется характер и личность. Этот процесс часто труден как для самого подростка, так и для родителей, учителей, сверстников. Пубертатный период называют переходным. 2. Универсальные потребности ребенка. Дышать, есть, пить, выделять – выживание. Спать, быть чистым, одеваться и раздеваться, поддерживать температуру, быть здоровым, избегать опасности, двигаться – безопасность. Общаться – принадлежность. Иметь жизненные ценности – достижение гармонии и успеха. Играть, учиться, работать – служение. 3. Факторы, оказывающие воздействие на рост, развитие, возникновение заболеваний у детей. Состояние здоровья ребенка сильно зависит от факторов среды, тогда как с достижением зрелости большинство людей адаптируется к ним. Оценить сравнительную важность отдельных факторов довольно трудно, однако неблагополучная среда обычно характеризуется рядом очевидных отрицательных признаков, на пример, низкий экономический уровень семьи увеличивает вероятность неполноценного питания, скученность проживания, отсутствия чистоты, солнечного света в жилище, часто сочетается с чрезмерной трудовой деятельностью матери, их невежеством и как следствие отсутствием хорошего ухода за ребенком. В таком случае многократно возрастают детская, особенно младенческая заболеваемость и смертность. Состояние здоровья детей младшего возраста может меняться в зависимости от времени года, так не смотря на борьбу с кишечными инфекциями заболеваемость ими летом, выше, чем зимой. Заболеваемость болезнями органов дыхания гораздо выше в январе, чем в июле. Окружение ребенка имеет большое значение в развитии детских психических расстройств, наиболее важный фактор здесь – нестабильность в семье. 4. Особенности сбора информации о ребенке. Обследование ребенка в отличии от обследования взрослого имеет свои особенности. Главное – это то, что ребенка, особенно грудного, раннего возраста при обследовании опекает кто-либо из родителей, чаще всего мать. Поэтому контакт с родителями играет важную роль для контакта с самим ребенком. С первых минут общения родители стараются составить себе представление о медицинской сестре (фельдшере или враче). Если это представление окажется положительным, то родители будут прислушиваться к данным советам, а авторитет медработника будет расти. Родители ценят аккуратность во всем: во внешнем виде, во внимательности к ним и к их ребенку. Высоко ценится мягкость медработника и его уважительное отношение к родителям и их детям, какими бы они ни были по поведению, внешности, возрасту, социальному положению, культуре, достатку. В начале обследования медработник незаметно изучает ребенка и его родителей, а они – медработника. Дети старше 8-10 лет могут сами рассказать о своих ощущениях, предъявить жалобы. А о состоянии здоровья детей раннего возраста рассказывают родители. Анамнез жизни ребенка начинают собирать с информации о первом периоде развития. От какой по счету беременности, каких родов данный ребенок. Чем закончились предыдущие беременности и роды. Как протекала беременность у матери. Были ли признаки токсикоза, заболевания, воздействие вредных факторов и так далее. Как протекали роды. Оказывались ли какие – либо акушерские пособия. С какой массой тела и ростом родился ребенок, как закричал, когда приложили к груди, как сосал. Выполнена ли вакцинация против туберкулеза, на какой день ребенок был выписан из родильного дома. Как рос и развивался на первом году жизни. Когда начал держать голов, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда начал сидеть, ползать, ходить. Сколько слов произносил в год. Как долго ребенок вскармливался грудным молоком. Если искусственник, то какие смеси получал. Когда ввели прикорм и в виде чего. Когда и какие соки получал. Аллергический анамнез. Все ли продукты, лекарственные вещества переносит. Если есть аллергические реакции, то в виде чего. Генеалогический анамнез. Все ли в семье, близкие родственники здоровы. Социальный анамнез.

Параметры	Благополучный анамнез	Неблагополучный анамнез
1. Характеристика семьи	Семья полная	Семья не полная
2. Образовательный уровень	Высшее или среднее специальное	Нет специального образования
3.Психологический климат	Отношения между членами семьи дружные, нет вредных привычек	Отношения грубые, бытуют вредные привычки
4.Жилищно- бытовые условия и материальная обеспеченность	Отдельная благоустроенная квартира. На 1 члена семьи не менее 7 кв. м.	Нет благоустроенных условий. Заработок на 1 члена семьи меньше прожиточного минимума
В случае благополучного анамнеза записывается коротко: социальный анамнез благополучный. В противном случае указывают неблагополучные параметры. Были ли какие – либо травмы, операции, переливание кров.

Лекция №2 Антенатальный и неонатальный периоды. 1.Антенатальный период Период внутриутробного развития длиться с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки до момента родов. Первые 3 месяца являются критическими, так как в это время происходит закладка органов и тканей ребенка, формируется плацента. Воздействие повреждающих факторов в этот период приводит к формированию пороков развития. Основные причины развития внутриутробной патологии: наследственность, торможение гестационной доминанты (стрессы, психологические травмы), нарушение иммунологических взаимоотношений матери и плода, соматические заболевания матери, недостаточная активность эндокринных желез, внутриутробные инфекции, лекарственные вещества, ионизирующая радиация, нерациональное питание беременной. Профилактика нарушений антенатального развития должна быть комплексной и включает в себя: лечение хронической патологии матери до беременности, плановое диспансерное наблюдение, исключение приема лекарств и рентгенологического обследования, рациональный режим и питание. 2. Дородовый патронаж Женская консультация 1 раз в 10 дней посылает в детскую поликлинику сигнальные талоны о взятых на учет беременных женщинах. Беременных женщин патронажная медсестра посещает до родов 2 раза. Первый дородовый патронаж (бытовой) осуществляют на 22-23 неделе беременности. Выясняют условия труда и быта, состоянье здоровья, вредные привычки, обучают подготовке молочных желез к лактации, дают рекомендации по режиму дня, труда и отдыха, питанию. Второй патронаж проводят на 32-40 неделе беременности. Цель его – забота о будущем ребенке, контроль за выполнением рекомендаций. Проводят беседы по организации уголка новорожденного, приобретения белья и предметов ухода. Уточняется адрес по которому будет жить мать с ребенком. 3. Период новорожденности. Определяется с момента перевязки пуповины до 28 дня жизни. До 7 дня – ранний неонатальный период, с 7 по 28 день – поздний неонатальный период. Период новорожденности имеет свои специфические особенности и характеризуется рядом морфологических, функциональных, биохимических изменений, возникающих в организме ребенка в связи с переходом к вне утробной жизни. 4.Анатомо-физиологические особенности органов и систем доношенного и недоношенного ребенка. Первые дни жизни (до 4-5 дня) идет так называемая «физиологическая убыль массы тела», которая не должна составлять более 10% от первоначальной массы. К 7-10 дню масса тела восстанавливается. Температура тела новорожденного зависит от температуры окружающей среды, так как недоразвита центральная терморегуляция. Крик новорожденного ребенка громкий, настойчивый. Движения его спонтанные, отмечается небольшой тремор, может быть непостоянный горизонтальный нистагм. По мере созревания мозга к 2-4 месяцам жизни они исчезают. Наблюдаются рефлексы Робинзона (ребенок крепко захватывает вложенный в ладони палец и повисает на вытянутых руках). Рефлекс Моро (при постукивании по поверхности, на которой лежит ребенок, он делает охватывающее движение руками). Рефлекс Галанта (при раздражении кожи вдоль позвоночника ребенок выгибается, может быль дефекация). Врожденные рефлексы сосания, глотания, опоры хорошо выражены. Тело ребенка сохраняет свое утробное положение, так как выражен гипертонус конечностей. Кожа розовая, нежная, на плечах и на спине сохраняется пушковый волос, на голове хорошо выражен волосяной покров, ногти доходят до краев пальцев. Подкожно-жировой слой расположен равномерно, что придает телу округлость и полноту. Мускулатура развита слабо. Телосложение неправильное. Высота головы составляет 1\4-1\5 длины тела. Конфигурация костей черепа (захождение одной кости за другую) быстро исчезает после рождения. Большой родничок, который образуется лобными и теменными костями, остается открытым. Он закрывается к 12-15 месяцам жизни. Туловище длиннее рук и ног, которые между собой равны. Пупочное кольцо находится по середине между лоном и мечевидным отростком грудины. Позвоночник не имеет физиологических изгибов, ребра прикреплены к позвоночнику под прямым углом, что придает грудной клетке бочкообразную форму. Дыхание лабильное, не равномерное по частоте, глубине и ритму. После рождения ребенка меняется вся система кровообращения: закрывается Боталлов (артериальный) проток, овальное отверстие, запустевают пупочные сосуды и устанавливается разделение между малым и большим кругами кровообращения. Объем желудка мал, располагается он горизонтально. Кишечник относительно длинный и отличается незаконченностью развития нервного аппарата, слабостью мышечного и эластичного слоя, нежностью слизистой оболочки. К моменту рождения ЖКТ ребенка стерилен и микрофлора заполняет его с момента рождения. К 8-9 дню в кишечнике преобладают бифидобактерии (85-90%), аэробные - 10-15 %. Первые дни у ребенка выделяется первородный кал – меконий. Он представляет собой темнооливкувую густую, лишенную запаха массу, состоящую из слизи, желчных пигментов и слущенного эпителия. Через 2-3 дня весь меконий выделяется и появляется так называемый переходный стул коричневато зеленоватого цвета, богатый слизью, иногда водянистый и пенистый. С 5-6 дня устанавливается обычный (молочный) стул, характерным признаком которого является кислый запах. Мочеиспускание до 3 дня жизни 4-5 раз в сутки. А с 3 дня число их быстро увеличивается и доходит до 15-20 раз в сутки.

5.Признаки доношенности и признаки степени недоношенности. ^ Доношенным новорожденным считается такой ребенок, который, прошел весь путь внутриутробного развития, родился в срок и имеет массу тела более 2500 гр и длину тела более 45 см и функционально зрелый. У доношенного ребенка развита половая система. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими. Недоношенными считают новорожденных, родившихся между 28 и 38 неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 граммов и длинной менее 45 см, функционально не зрелых. Плод меньше 28 недель при массе ниже 1000 гр расценивается как поздний выкидыш. Недоношенный ребенок сохраняет положение плода с согнутым позвоночником и прижатыми к туловищу руками и ногам. Голова по сравнению с туловищем велика, открыты швы, большой, малый, боковые роднички. Конечности длинные – ногти не доходят до конца пальцев. Кожа морщинистая в складках, темно-красного оттенка, обильно покрыта пушковым волосом , подкожно-жировой слой развит слабо или отсутствует, мышцы дряблые. Пупочное кольцо расположено в нижней трети живота. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма расположена высоко. Дыхание поверхностное, ослабленное, нерегулярное, может быть апноэ. Тоны сердца приглушены. Пульс слабого наполнения. Сосательный, а у некоторых и глотательный рефлексы снижены или отсутствуют. Голос писклявый. Стул неустойчивый, может быть с примесью зелени и белых комочков. Наружные половые органы недоразвиты: у девочек открыта половая щель, у мальчиков яички не опущены в мошонку. Недоношенные дети отличаются рядом особенностей: несовершенством процессов терморегуляции, недостаточностью дыхательного центра, подергиванием мимических мышц (гримастничание). Незрелость организма, замедленность адаптационных реакций требуют для недоношенных детей создания особых условий выхаживания в течение 1,5 – 2 месяцев жизни : правильный температурный режим (кувез – температура до 32-36 градусов, кроватка-грелка, тепловые лампы, температура воздуха в палате 24 градуса); вскармливание грудным молоком; асептический уход. Различают 4 степени недоношенности: 1 степень - масса тела от 2 до 2,5 кг (сроке гестации 37-35 недель), 2 степень – масса тела 1,5 – 2 кг (34-32 недели), 3 степень - масса тела 1 –1,5 кг (31-29 недель), 4 степень - масса тела менее 1 кг (28-22 недели). Выхаживание недоношенных проводится в два этапа. Первый этап проводится в роддоме. На 7-10 день жизни дети с массой тела до 2 кг переводятся на второй этап выхаживания в специализированное отделение для недоношенных детей, выписываются они при достижении массы тела 2,5 кг, при непрерывном нарастании весовой кривой, отсутствии заболеваний и устойчивой температуре тела. Состояние новорожденных детей оценивается по шкале Апгар: 6. Физиологические состояния новорожденных Для новорожденных детей характерны особые (переходные) состояния, которые находятся на грани физиологических и патологических процессов и обусловлены адаптацией ребенка к новым для него условиям. Альбуминурия новорожденных. Белок в моче в 1 неделю, который исчезает на 12-14 день жизни. Причина – застой крови в почках во время родов. Милия. Скопление секрета в сальных железах в виде беловатых и желтоватых точек, слегка возвышающихся над уровнем кожи, величиной с просяное зерно на крыльях и кончике носа, реже на лбу щеках. Милиария. Застойные явления с повышенной секрецией в потовых железах. Пузырьки с водянистым содержимым на подошвах, реже лице, лбу, коже головы. Мочекислый инфаркт почек. У многих здоровых новорожденных на 3-4 день жизни с мочой выделяется большое количество мочекислых солей, по мере увеличения выпиваемой жидкости и выделяемой мочи, соли из мочевых канальцев вымываются, в течение первых двух недель жизни инфаркт проходит бесследно. Транзиторная лихорадка. В первые 3-4 дня после рождения чаще у детей с крупной массой на несколько часов повышается температура тела до 40 градусов, общее состояние ребенка не страдает, но он может беспокоиться. Физиологическая желтуха новорожденных. У большинства новорожденных детей на 2-3 день после рождения появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых, через 2-3 дня оно достигает максимума, затем ослабевает и к 7-10 дню исчезает. Испражнения не обесцвечены, моча нормальной окраски, со стороны внутренних органов отклонений нет. Желтуха объясняется незрелостью печени и повышением в крови непрямого билирубина. У недоношенных детей желтуха может сохраняться в течение 2-4 недель. Физиологический катар кожи. Гиперемия кожи имеет легкий синюшный оттенок, особенно на кистях и стопах. Возникает в результате расширения кожных капилляров, держится от нескольких часов до 2-3 суток. Затем наступает отрубевидное шелушение, реже пластинчатое. Физиологическая убыль массы тела. В первые 3-4 дня происходит потеря веса до 8-10% первоначальной массы. Убыль веса более 10% является патологической. Масса тела восстанавливается к 7-10 дню. Половые кризы. Нередко независимо от пола ребенка увеличиваются молочные железы. Набухание происходит в первые дни после рождения, достигает максимума к 8-10 дню. У девочек наблюдается отек больших половых губ, иногда выделения из половой щели, которые могут держаться 1-2 дня, у мальчиков отек мошонки и полового члена, которые исчезают через несколько дней. 7. Правила вскармливания новорожденных Доношенного новорожденного прикладывают к груди сразу после рождения. Частота кормлений 7 раз в сутки с интервалом 3 часа. В первые 7-10 дней количество молока в сутки рассчитывается по формуле Зайцевой: Суточное количество молока (мл)=2% массы тела при рождении х n, где n – число дней жизни. Или по формуле Фенкельштейна: n х 80 (масса тела больше 3,2 кг) или n х 70 (масса тела ниже 3,2 кг) или на одно кормление ребенок должен получать количество молока равное 10 х n. Например, ребенку 5 дней на одно кормление необходимо 10 х 5=50 мл. Недоношенного ребенка можно приложить к груди, как и здорового доношенного сразу после рождения, если сохранены сосательный и глотательный рефлексы. Глубоко недоношенных детей (1,5 кг и менее) при отсутствии рефлексов кормят через зонд в первые 1-2 недели ( его вводят через нос на глубину 10-13 см ). Частота кормления 7-10 раз в сутки. Суточное количество пищи впервые 10 дней может быть рассчитано по формуле Роммеля: На каждые 100 гр массы тела назначается столько молока, сколько дней ребенку +10. Например: на 3 сутки ребенку с массой 1,5 кг суточное количество молока = (3+10 )Х15=195 мл.

Лекция №3 Период младенчества (грудной или младший ясельный возраст – от 1 месяца до 1 года). 1.Характеристика периода грудного возраста. Грудной возраст исчисляется от периода новорожденности до 12 месяцев. Наиболее характерная особенность ребенка в это время – усиление обменных процессов, быстрый рост и увеличение массы тела. Вместе с тем функциональная незрелость различных органов и систем прежде всего желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы вызывают необходимость особого подхода при вскармливании таких детей. Погрешности в питании легко приводят к возникновению острых расстройств пищеварения (диспепсиям). Нарушение режима и отсутствие планомерного закаливания способствуют возникновению воспалительных процессов в верхних дыхательных путях, часто осложняющихся пневмониями.