32.6. Инфузионная терапия у новорожденных с хирургическими заболеваниями

Предоперационная инфузионная терапия. Направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислот­но-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в табл. 32.2.

Таблица 32.2. Оценка степени дегидратации у новорожденных
Показатель		Степень дегидратации
		умеренная (5 %)		средняя (10 %)		тяжелая (15 %)
Сознание Губы и слизистые Тургор кожи		Ясное Сухие Удовлетвори­тельный		Спутанное Сухие Снижен		Ступор Очень сухие Резко снижен
Продолжение табл. 32.2
Показатель	Степень дегидратации
	умеренная (5 %)		средняя (10 %)		тяжелая (15 %)
Пульс	Норма		Умеренная тахикардия		Выраженная тахикардия
Дыхание	»		Учащено		Затруднено
АД	»		Норма		Снижено
Глаза и большой родничок	»		Умеренно запавшие		Запавшие
Диурез	»		Снижен		Снижен
Плотность мочи	»		Повышена		Резко повышена

Продолжительность проведения предоперационной подго­товки зависит от степени дегидратации. При дегидратации I степени время предоперационной подготовки может ограни­читься 4 ч. При дегидратации II степени время предопераци­онной подготовки при отсроченных оперативных вмешатель­ствах должно быть не меньше 12—24 ч. При дегидратации III степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся на­рушений, — сутки, двое и более.

Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа.

Первый этап — лечение имеющегося гиповолеми-ческого шока или тяжелой степени дегидратации, сопровож­дающихся серьезными нарушениями центральной гемодина­мики. Стартовыми растворами в этом случае являются кол­лоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5 % рас­твор альбумина в объеме 15—20 мл/кг, при необходимос­ти назначаются цельная кровь или эритроцитная масса -10 мл/кг. В последние годы в детской практике (и у ново­рожденных) получили распространение коллоидные плазмо-замещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обла­дают отличными гемодинамическими свойствами, восстанав­ливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.

После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микро­циркуляции приступают ко второму этапу — воспол­нению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6—8 ч. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лак-тат, изотонический раствор натрия хлорида и др.) в соотно­шениях, зависящих от вида дегидратации: изо-, гипо- или ги­пертоническая (табл. 32.3).

Основными показателями адекватности проводимой тера­пии на первых 2 этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного арте­риального давления, повышение центрального венозного дав­ления, диурез не менее 1 мл/кг/ч).

Третий этап — возмещение К⁺, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно-мы­шечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д. Включение в инфузионную про­грамму препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К⁺ следующие:

а) общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 ч;

б) скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/ч;

в) препараты К⁺ лучше вводить в 10 % растворе глюкозы с добавлением инсулина;

г) полная коррекция тяжелого дефицита К⁺ должна зани­мать 4—5 дней.

При проведении инфузионной терапии необходимо по­мнить, что объемы потерь жидкости у новорожденных зависят от многих факторов. В частности, новорожденные очень чув­ствительны к изменениям микроклимата (температура, влаж­ность), адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Поэтому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:

— повышение температуры тела на 1°С приводит к по­вышению потерь жидкости на 12 %;

— тахипноэ: на каждые 10 дыханий сверх нормы — 10 мл/кг/сут;

— парез кишечника: I степень — коррекции не требуется, II степень—+20 мл/кг/сут, III степень — +40 мл/кг/сут;

— диарея — +20—40 мл/кг/сут;

— перспирация — +1,5 мл/кг/ч;

—ИВЛ — +25—30 мл/кг/сут;

— при невозможности учета объема рвотных масс и отде­ляемого из кишечника—20мл/кг/сут;

— рвота — +20 мл/кг/сут;

— инкубатор — +10 мл/кг/сут;

— желтуха — +30 мл/кг/сут.

Интраоперационная инфузионная терапия. При кратковре­менных оперативных вмешательствах (менее 1 ч) проведения интраоперационных внутривенных вливаний здоровым ново­рожденным обычно не требуется в том случае, если отсутству­ет предоперационный дефицит жидкости или он незначите­лен, имеется короткий период голодания, кровопотеря мини­мальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкос­ти (после операций грыжесечения, операций по поводу водян­ки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизии, малых ор­топедических операций и др.).

При длительных и травматичных оперативных вмешатель­ствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

— физиологическую часовую потребность;

— имеющийся дефицит жидкости;

— потери в «третье» пространство;

— кровопотерю.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/ч. Основ­ными растворами для восполнения ФПЖ являются изотони­ческий раствор натрия хлорида с 5 % глюкозой и Рингер-лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэ­тому добавление Рингер-лактата бывает оправданным, тем не менее периодический контроль уровня сахара в крови обяза­телен.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 ч или 1/3 -1/4 объема за первые 3 ч опера­ции, но не более 2 мл/кг/ч. Для инфузии используют изотони­ческий раствор натрия хлорида с 5 % глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4 в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

Потери в «третье» пространство. При травматичных опери тивных вмешательствах и/или большой кровопотере добанни ется дополнительный объем жидкости, необходимый для вое полнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмиронаи ных тканях крови (потери в «третье» пространство): объем со ставляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/ч (при торакоабдоминальных операциях). Расчет ко­личества жидкости, необходимого для восполнения потерь и «третье» пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (дол­жен составлять 1—2 мл/кг/ч) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях — 5 % альбумин и свежезаморо­женную плазму.

Таким образом, можно заключить, что при нетравматич­ных операциях объем не увеличивается; при нейрохирургичес­ких операциях увеличивается на 1—2 мл/кг/ч; при интратора-кальных операциях — на 4—7 мл/кг/ч; при интраабдоминаль-ных операциях — на 6—10 мл/кг/ч.

Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационных показателях уровней гемоглобина и гематокрита.

Нормальные показатели гемоглобина
Возраст			Уровень гемоглобина, г/л
1-й день 2 нед 3 мес			200 (180-220) 170 100-110
Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года:
1—2 сут	5—6 сут	9—10 сут		3 нед	1 мес	2 мес		4 мес	6 мес	8 мес	1 год
54-56	53	50		44	42	39		36	35	35	34

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кар-диореспираторными заболеваниями, должен быть не менее 36 % (гемоглобин не менее 120 г/л). У недоношенных и боль­ных новорожденных исходный показатель гематокрита меньше 30 % и гемоглобина ниже 100 г/л требует либо предопе­рационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно рассчитать по формуле:

Нормальные значения ОЦК равны 80—90 мл/кг для доно­шенных новорожденных и 90—100 мл/кг — для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы; при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5 % раствор альбумина; если кро­вопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитную массу.

1 мл кровопотери восполняют 3—4 мл солевых растворов или 1 мл 5 % альбумина. Считается, что переливание эритро-цитной массы в объеме 2 мл/кг повышает гематокрит пример­но на 1 %, а гемоглобин на 5 г/л.

В итоге общий объем интраоперационной инфузии состав­ляет:

— 1-й час операции — ФПЖ + 1/3 предоперационного де­фицита + потери в «третье» пространство + кровопотеря;

— 2-й час операции — ФПЖ + V4 предоперационного де­фицита + потери в «третье» пространство + кровопотеря;

— 3-й час операции — ЖФП + V* предоперационного де­фицита + потери в «третье» пространство + кровопотеря;

— 4-й час операции — ЖФП + потери в «третье» простран­ство + кровопотеря.

Приложения

Лекарственные препараты, применяемые при анестезии и интенсивной терапии у детей

1. Препараты для премедикации
Препарат	Доза, мг/кг
	внутривенно		внутримышечно	внутрь
Атропин 0,1 %	0,01		0,02	0,02
Метацин 0,1 %	0,01		0,02	0,02
Хлоралгидрат 2 %	—		—	50-70
Клонидин 0,01 %	—		—	3-4
Диазепам 0,5 %	0,1		0,1-0,3	0,1-0,25
Дроперидол 0,25 %	0,1		0,15	0,2
Фентанил 0,005 %	—		0,001-0,003	0,015-0,02
Промедол 1 %	0,2		1	—
Мидазолам 0,5 %	0,08-0,1		0,08-0,3	0,5-0,75
Морфина сульфат 1 %	0,05		0,1—0,2	—
Пентазоцин (лексир) 3 %	—		1,5	—
Рогипнол 0,2 %	0,015-0,03		0,03	—
Тавегил 1 %	0,03		0,03-0,05	—
Супрастин 1 %	0,3-0,5		0,3-0,5	—
2. Препараты для введения в общую анестезию
Препарат		Доза, мг/кг (для внутривенного введения)
Гексенал 1 %		4-6
Тиопентал-натрий 1 %		4-6
Метогекситал (бриетал) 1 %		1,5-2
Пропофол (диприван) 1 %		2-2,5
Кетамин (калипсол) 0,5 %		2
Этомидат (гипномидат) 0,2 %		0,3
Натрия оксибутират (ГОМК) 20 %		80-100
Диазепам (седуксен) 0,5 %		0,15-0,3
Мидазолам (дормикум) 0,5 %		0,15—0,3
Дроперидол 0,25 %		0,2—0,3