32.4. Анестезия с использованием ларингеалыюй маски

В последние годы в педиатрической анестезиологической практике как альтернатива АМН и интубации трахеи получил распространение метод ингаляционной анестезии с использо­ванием ларингеальной маски (ЛМ). Преимущества метода очевидны: не травмируются гортань и голосовые связки; ис­ключена опасность окклюзии одного из главных бронхов; вве­дение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелак-сантов; реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на вве­дение ЛМ минимальна, а внутриглазное давление существен­но не изменяется; ЛМ может оставаться на месте до восста­новления защитных рефлексов и адекватного спонтанного ды­хания, не вызывая при пробуждении таких неприятных ощу­щений, как интубационная трубка; при выходе из анестезии кашель и боль в горле отмечаются значительно реже, чем при интубации; трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем интубаци­онная трубка, в силу чего аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у эндотрахеальной трубки; по сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходи­мость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога сво­бодными, защищает гортань от попадания глоточного секрета или крови; герметичность дыхательного контура при исполь­зовании ЛМ снижает риск загрязнения атмосферы операцион­ной ингаляционными анестетиками.

32.5. Эндотрахеальная анестезия

Эндотрахеальная анестезия используется у новорожденных с отягощенным предоперационным анамнезом, при длитель­ных и травматичных оперативных вмешательствах, при опера­циях на органах брюшной и грудной полости, при операциях в физиологически неудобных положениях, при экстренных опе­ративных вмешательствах.

Вводный наркоз. Вводный наркоз у новорожденных можно проводить ингаляционным, внутривенным, внутримышечным и ректальным способами.

Для внутривенной индукции у новорожденных наиболее часто применяют 20 % раствор натрия оксибутирата (ГОМК) в дозе 80—100 мг/кг, разведенный в 10 % растворе глюкозы. До­статочно широко как препарат выбора при гиповолемических состояниях используется раствор кетамина (калипсола) в дозе 2 мг/кг внутривенно или 8—10 мг/кг внутримышечно. Ново­рожденные особенно чувствительны к барбитуратам, что связа­но, по всей видимости, со сниженным связыванием препаратов этой группы белками плазмы, поэтому у них используются более низкие дозы. В частности, тиопентал натрия вводится внутри-

венно струйно в дозе 3—4 мг/кг, у детей более старшего возрас­та — 5—7 мг/кг. При проведении внутривенной индукции бар­битуратами может значительно угнетаться спонтанное дыхание, отсюда проведение вспомогательной вентиляции кислородом через лицевую маску является обязательным. Кроме этого, как и у взрослых, использование барбитуратов у новорожденных детей с выраженной гиповолемией может привести к резкому сниже­нию артериального давления.

Перспективным способом введения в наркоз является ис­пользование анестетика ультракороткого действия — диприва-на (пропофола) в дозе 2,5—3,5 мг/кг.

Ректальное введение через катетер 1 % раствора метогекси-тала в дозе 15 мг/кг на глубину 3—4 см, обеспечивает сон че­рез 6—8 мин.

Интубация трахеи. У новорожденных интубацию трахеи проводят после вводного наркоза, введения миорелаксантов и гипервентиляции кислородом — в течение 30 с — 1 мин. Же­лательно также опрыскивать трахею аэрозолем, содержащим один из местных анестетиков. Для интубации обычно исполь­зуют гладкую однопросветную трубку с внутренним диамет­ром 2,5—3,5 мм.

Из-за анатомических особенностей языка, глотки и горта­ни интубацию трахеи удобнее проводить прямым, а не изогну­тым клинком ларингоскопа (клинком Макинтоша).

Необходимо помнить, что недостаточная глубина анесте­зии или уровня релаксации приводят к повышению внутриче­репного давления и у недоношенных детей значительно воз­растает риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний.

Вентиляция легких. После интубации трахеи осуществляют ИВЛ либо аппаратным, либо ручным способом с помощью дыхательной системы для новорожденных. Многие анестезио­логи, проводящие обезболивание у новорожденных, предпо­читают ручную вентиляцию легких, полагая, что так легче контролировать изменения сопротивления дыхательных путей и податливости легких. Тем не менее следует признать, что ап­паратная ИВЛ обеспечивает более стабильное поддержание параметров вентиляции, а современная мониторная техника дает возможность в реальном времени контролировать показа­тели механики дыхания -и других функций.

При ручной вентиляции легких до настоящего времени применяется бесклапанная система с Т-образным адаптером, разработанная в 1937 г. Эйром и модифицированная Джексо­ном—Рисом. Достоинствами этой системы являются низкое сопротивление дыханию и минимальная величина «мертвого пространства». Основной недостаток — поступление в дыха­тельные пути ребенка сухого и охлажденного газа.

Поддержание анестезии начинается с момента окончания вводного наркоза и заканчивается появлением признаков пробуждения. Выбор вида анестезии для новорожденных должен основываться на оценке исходного состояния пациента, ха­рактера, длительности и травматичности оперативного вмеша­тельства, квалификации анестезиолога.

Большинство исследователей и практических врачей пред­почитают при анестезии новорожденных использовать ингаля­ционные анестетики, так как этот метод более управляем и менее опасен.

При оперативных вмешательствах на органах брюшной, грудной полостей, забрюшинного пространства, особенно когда затрагиваются рефлексогенные зоны, достичь адекват­ной анестезиологической защиты организма с помощью толь­ко ингаляционных анестетиков невозможно, так как они не в состоянии блокировать мощный поток ноцицептивной им-пульсации. При травматичных и длительных операциях наи­лучшая антиноцицептивная защита достигается либо сочета­нием ингаляционной анестезии с наркотическими анальгети­ками, либо с регионарными методами анестезии (эпидураль-ной или спинальной).

Для поддержания анестезии у новорожденных наиболее широко в нашей стране применяются следующие наркотичес­кие анальгетики, агонисты ц-опиатных рецепторов: 1—2 % раствор промедола и 0,005 % раствор фентанила. На основа­нии более чем 20-летнего опыта применения промедола в кли­нике детской хирургии Российского государственного меди­цинского университета мы рекомендуем разные дозы этого анальгетика в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства.

При малотравматичных операциях продолжительностью до 30 мин (пилоротомия, ушивание желточного протока, эмбрио­нальные грыжи и др.) можно проводить либо чисто ингаляци­онный наркоз фторотаном и закисью азота с кислородом (фторотан 1—1,5 об.% и N₂O+O₂ в соотношении 2:1 либо фторотан 0,4—0,6 o6.%+N₂O+O₂ в соотношении 2:1+промедол — 0,3—0,5 мг/кг/ч).

При операциях средней травматичности (синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоесте­ственного заднего прохода или илеостомы, двойная гастросто-мия, малые урологические операции) продолжительностью до 1 ч при тех же соотношениях ингаляционных анестетиков доза промедола составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг.

При травматичных операциях (атрезия пищевода, непрохо­димость двенадцатиперстной и тощей кишки, кишечные анас­томозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.) продолжительностью более 1 ч доза промедола увеличива­ется до 1—2 мг/кг. При продолжительности операции более 1,5 ч к первоначально введенной дозе промедола необходимо добавить еще 0,5 мг/кг. Учитывая, что такие дозы промедола могут привести к угнетению дыхания, необходимо заранее планировать проведение продленной ИВЛ.

Применение промедола в дозе меньше 1,0 мг/кг, как прави­ло, не вызывает депрессии дыхания, и в то же время достигается эффективная защита организма от операционного стресса.

Достаточно часто препаратом выбора при операциях у но­ворожденных детей является другой агонист ц-опиатных ре­цепторов — фентанил, анальгетическая активность которого в 150 раз больше, чем у морфина.

У новорожденных, особенно недоношенных, детей метабо­лизм фентанила значительно снижен. Повышенное внутри-брюшное давление как следствие, например, кишечной не­проходимости приводит к замедлению печеночного кровото­ка, что еще больше снижает клиренс фентанила. В дозе 12— 15 мкг/кг фентанил эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию в течение 60—90 мин без необходимости по­вторного введения. Если планируется экстубация трахеи сразу после окончания операции, то при проведении сбалансиро­ванной анестезии (N₂О+О₂+фторотан до 0,6 об.%) доза фента­нила должна составлять 2—4 мкг/кг/ч.

При операциях на органах брюшной полости в брюшину и корень брыжейки (при операциях на легких — в корень легко­го) целесообразно ввести 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Местная анестезия достаточно хорошо блокирует импульса­цию из рефлексогенных зон, позволяя уменьшить дозу вводи­мых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов.

В последние годы широко применяется, особенно у ново­рожденных с высоким риском общей анестезии, сочетание по­верхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, вы­полняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спиналь-ной анестезии с использованием местных анестетиков.

Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется локальной объемной скоростью кро­вотока и коэффициентом проницаемости кровь/ткань. Учиты­вая, что эпидуральное введение местных анестетиков вызывает вазодилатацию в зоне регионарного блока и соответственно уве­личивается скорость абсорбции, добавляют адреналин как вазо-констриктор, что позволяет значительно замедлить этот про­цесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина при­ближается к 4,5 и 2 ч соответственно. После каудального эпиду-рального введения 1 мл/кг 0,25 % бупивакаина или 1 % лидокаи­на максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже ток­сических уровней, определенных для данных местных анестети­ков (4 и 10 мг/мл). Однако необходимо помнить, что даже не­значительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков при случайном внутрисосудистом введении может вызвать системные токсические реакции.

У новорожденных, особенно у недоношенных, детей уро­вень псевдохолинэстеразы значительно ниже, отсюда ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение. Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125—0,25 % раствор бупивакаина и 1 % рас­твор лидокаина; не используется прилокаин, так как его мета­болические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.

Существуют различные математические модели расчета оп­тимального объема местного анестетика, необходимого для бло­кады одного спинального сегмента при каудальной эпидураль-ной блокаде у детей. Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люм-бально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов — 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов — 1,25 мл/кг. Данные объемы местных анестетиков справедливы для раство­ров 1 % лидокаина и 0,125—0,25 % бупивакаина. Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.

При распространении уровня анестезии до 8-го торакаль­ного сегмента у новорожденных и детей до 8 лет отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги. Подобная стабиль­ность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови, «секвестрируемым» в нижних конечностях, по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

У новорожденных катетеризация эпидурального простран­ства для продленной эпидуральной анестезии выполняется ка-удальным доступом как наиболее безопасным. При необходи­мости катетер можно продвинуть до уровня Th₆, не встречая при этом сопротивления, так как эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено в основном рыхлой жировой тканью.

При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровне L₃, что обеспечивает безопасность спинальной анесте­зии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае травматическое повреждение спинного мозга и артерий маловероятно, так как они располо­жены выше места пункции.

Мониторинг. Контроль состояния новорожденного во время операции основывается на тех же принципах, что и у детей других возрастных групп. Кроме мониторинга ЭКГ и АД, целесообразно проводить аускультативный контроль сер­дечных тонов. С этой целью фонендоскоп укрепляется в об­ласти груди или подлопаточной области. Особое значение придается состоянию периферической циркуляции. Бледно-розовая окраска кожных покровов, кожно-ректальный гради-

ент температур, не превышающий 3 °С, диурез, превышающий 1 мл/кг/ч, насыщение кислорода не менее 96 % свидетельству­ют о хорошей микроциркуляции и адекватной защите орга­низма от операционно-анестезиологического стресса.

Стадия пробуждения. Выход из наркоза является ответст­венным этапом анестезиологического пособия. Восстановле­ние спонтанного дыхания у новорожденных происходит мед­леннее, чем у детей старшего возраста. Однако, если во время операции была обеспечена адекватная анестезия, не было передозировки анестетиков и миорелаксантов, спонтанное дыхание, как правило, появляется быстро после прекращения ИВЛ. Если дыхание поверхностное и аритмичное, необходимо продолжить ИВЛ, выяснить причину (охлаждение, ацидоз, ос­таточное действие релаксантов и др.) и устранить ее. Экстуба-ция проводится только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Перевод на спонтанное дыхание может проводиться в раз­ные сроки (от нескольких часов до нескольких суток). После восстановления спонтанного дыхания обеспечение свободной проходимости дыхательных путей является надежной профи­лактикой нарушения функций внешнего дыхания.

Новорожденный после операции должен помещаться либо в инкубатор, либо на реанимационный столик, где можно создать оптимальный температурный режим и проводить оксигенотера-пию. Послеоперационный период и исход оперативного лече­ния в значительной степени зависят от профилактики возмож­ных нарушений жизненно важных функций организма.