32.1. Премедикация

Премедикация у новорожденных детей чаще всего включа­ет в себя только назначение холинолитиков (атропин, метацин и др.). Ваголитический эффект при этом, препятствуя разви­тию брадикардии и гипотензии, которые могут возникнуть вследствие инструментального раздражения дыхательных путей или использования холинергических препаратов (инга­ляционные анестетики, сукцинилхолин и др.), способствует также уменьшению бронхиальной секреции. Атропин вводит­ся в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно за 30 мин до вводного наркоза или внутривенно, непосредственно на операционном столе. Сочетание атропина с калипсолом в дозе 0,5—1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно может использоваться как вариант индукции в общую анестезию.

Назначение седативных препаратов и наркотических анальгетиков большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным по двум основным причинам:

1) у новорожденных отсутствуют психоэмоциональные реак­ции, связанные с отрывом от родителей;

2) наркотические анальгетики могут служить причиной дыха­тельной депрессии новорожденных, особенно недоношен­ных, вплоть до апноэ.

32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции

Транспортировка новорожденного и особенно недоношен­ного ребенка в операционную и обратно должна проводиться в заранее подготовленном специальном транспортном кювезе, снабженном терморегулятором, баллоном с кислородом, аппа­ратом искусственной вентиляции легких. Желательно исполь­зовать переносные следящие системы для постоянного мони­торинга показателей гемодинамики и вентиляции во время транспортировки. Если ребенку назначена постоянная инфу-зия определенных препаратов и растворов еще в предопераци­онном периоде, то переносные инфузионные помпы позволят не прекращать инфузию в течение всего периода транспорти­ровки как в операционную, так и обратно.

Температура операционного зала должна быть не ниже 24 °С; температура тела ребенка должна поддерживаться в те­чение всей операции в интервале 36—36,5 °С (наличие термо-стабилизирующего матраца на операционном столе является обязательным).

Еще до поступления ребенка в операционную анестезиолог должен проверить свое рабочее место: исправность наркозно­го аппарата, наличие ларингоскопа и набора интубационных трубок, лекарственных препаратов и инфузионных растворов, исправность дефибриллятора, матраса для подогрева операци­онного стола, инфузионных помп, мониторных систем, необ­ходимых для слежения за основными параметрами жизнедея­тельности во время операции и наркоза.

32.3. Аппаратно-масочная анестезия

Аппаратно-масочная анестезия (АМА) с использованием кислорода, закиси азота (N₂O) и ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлуран, севофлуран и др.) показана при крат­ковременных (не более 20—25 мин) и малоинвазивных опера­тивных вмешательствах (паховое грыжесечение, операция при перекруте яичка, обрезание крайней плоти и др.), а также при болезненных манипуляциях. Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с пато­логией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск ре-гургитации и аспирации во время вводного наркоза, анестези­олог должен быть нацелен на предупреждение этих осложне­ний, для чего проводится аспирация содержимого желудка на-зогастральным зондом до начала анестезии. До начала анесте­зии необходимо также пунктировать или катетеризировать пе­риферическую вену, что обеспечит проведение более безопас­ного вводного наркоза. В последние годы для создания мест­ной анестезии в месте предполагаемой пункции периферичес-

кой вены часто применяют эутектическую микстуру локально­го анестетика (ЭМЛА), которая выпускается в виде крема и пластыря и содержит смесь основ местных анестетиков лидо-каина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация пластыря за 45 мин до пункции вены позво­лит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.

Вводный наркоз. Оксигенация чистым кислородом в тече­ние нескольких минут перед включением в газонаркотическую смесь закиси азота является обязательным условием, особенно у детей с низким гемоглобином, что позволяет избежать раз­вития гипоксии.

При вдыхании ингаляционных анестетиков концентрация в альвеолах у новорожденных повышается значительно бы­стрее, чем у детей более старшего возраста и взрослых; вырав­нивание концентрации анестетика во вдыхаемой газонаркоти­ческой смеси и в альвеолах у них также происходит быстрее. Обусловлено это такими факторами, как высокий уровень альвеолярной вентиляции по отношению к функциональной остаточной емкости легких и более низкий коэффициент рас­творимости кровь/газ для летучих анестетиков. Соответствен­но период вводного наркоза у новорожденных и детей млад­шего возраста протекает быстрее.

Анальгетическая активность ингаляционных анестетиков обычно определяется минимальной альвеолярной концентра­цией (МАК), т.е. концентрацией анестетика в альвеолах, при которой у 50 % пациентов отсутствуют двигательные реакции в ответ на оперативное вмешательство. Минимальная альвео­лярная концентрация для галотана (фторотана) у новорожден­ных составляет 0,87 %. Сравнительные величины МАК у детей первого года жизни представлены в табл. 32.1.

Таблица 32. 1 . МАК ингаляционных анестетиков у новорожденных и грудных детей
Анестетик	Новорожденные,%	1—6 мес,%	6—12 мес, %	12—24 мес,%
Галотан	0,87	1,2	1,98	0,97
Энфлуран	Нет данных	Нет данных	Нет данных	1,69
Изофлуран	1,6	1,87	1,8	1,6
Севофлуран	3,2	3,2	2,5	2,5

Необходимо помнить, что галогенсодержащие анестетики обладают прямым кардиодепрессивным действием. При этом чем выше концентрация анестетика в газонаркотической смеси, тем этот эффект выражен сильнее. Закись азота в кон­центрациях, используемых при анестезиологическом обеспе­чении, стимулируя адренергические системы, снижает кар-диодепрессивное действие на миокард фторотана и других га-логенсодержащих анестетиков. При соотношении 2:1 N₂O:O₂ во вдыхаемой смеси МАК для ингаляционных анестетиков снижается примерно на 20 %.

Подачу анестетика начинают с минимальных концентра­ций на фоне ингаляции N₂O+O₂ (2:1) и, постепенно увеличи­вая ее (в течение 5—7 мин), доводят до 1—1,5об%.

Поддержание анестезии при АМН осуществляется ингаля­цией N₂O+O₂ (2:1) + фторотан до 0,8—1 об% через лицевую маску. Для предупреждения западения языка и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей ребенка во время анестезии используют воздуховод возрастных размеров. Одним из преимуществ ингаляционной анестезии является управляемость глубиной наркоза: можно при необходимости увеличить или снизить концентрацию ингаляционного анесте­тика во вдыхаемой газонаркотической смеси. Анестезиолог на протяжении всей операции контролирует адекватность само­стоятельного дыхания (аускультация легких), визуально кон­тролируя экскурсии грудной клетки и следя за изменениями показателей капнометрии и пульсоксиметрии. Любые сомне­ния в адекватности спонтанной вентиляции должны подвиг­нуть анестезиолога к переходу на вспомогательную искусст­венную вентиляцию легких ручным способом. Кроме этого, во время проведения АМН при необходимости анестезиолог всегда должен быть готов к выполнению интубации трахеи и переходу на контролируемую ИВЛ. Все необходимое для этого должно быть под рукой:

• интубационная трубка соответствующего размера с кон­нектором;

• ларингоскоп с клинком для новорожденного;

• шприц с раствором деполяризующего мышечного релак­санта (сукцинилхолин, листенон).

Выход из анестезии. После окончания оперативного вме­шательства, на этапе наложения швов на кожу, подача закиси азота и ингаляционного анестетика прекращается.

Элиминация закиси азота и ингаляционных анестетиков и соответственно выход из анестезии происходят у новорожден­ных и детей младшего возраста также значительно быстрее, чем у детей других возрастных групп, разумеется, при отсутст­вии депрессии спонтанной вентиляции. Так, после прекраще­ния подачи 70 % N₂O альвеолярная концентрация закиси азота у новорожденных и детей младшего возраста снижается до 10 % в течение 2 мин, у взрослых этот временной интервал составляет не менее 10 мин.