4.1.3. Наркозные аппараты

Современные наркозные аппараты являются универсаль­ными: они позволяют проводить ингаляционную анестезию как у младенцев, так и у детей старшего возраста. Это достига­ется использованием лицевых масок различного размера, шлангов и переходников различной длины и диаметра, взаи­мозаменяемых дыхательных мехов и мешков большей или меньшей емкости, а также дополнительной комплектацией аппарата дыхательным контуром для детей младшего возраста. Вместе с тем отечественная и мировая промышленность вы­пускают наркозные аппараты, предназначенные исключитель­но для новорожденных и детей младшего возраста. Основные требования, предъявляемые к устройствам для ингаляционно­го наркоза у детей данной возрастной группы, следующие:

а) минимальное сопротивление дыханию, особенно выдоху;

б) минимальный мертвопространственный эффект;

в) воз­можность поддержания оптимальной температуры и влажнос­ти вдыхаемой газовой смеси.

Новейшие наркозные аппараты снабжены спирометрами (измеряют дыхательный объем и минутную вентиляцию лег­ких), манометрами (измеряют давление в дыхательном конту­ре) и оборудованы самыми разными дополнительными мони­торами (газоанализатор, пульсоксиметр, электрокардиоскоп и т.п.). В современные аппараты встроен блок тревожной сигна­лизации, срабатывающий при разгерметизации контура, ава­рийном прекращении подачи кислорода и изменении предус­тановленных параметров вентиляции, предусмотрена автома­тическая блокировка поступления закиси азота при внезапном прекращении подачи кислорода, имеется система улавливания и отвода отработанных газов. Между наркозным аппаратом и дыхательным контуром иногда подсоединяют увлажнители, которые согревают и увлажняют вдыхаемую газовую смесь, и распылители (небулайзеры), которые разбрызгивают частицы воды в виде аэрозоля.

Наиболее широко используются отечественные наркозные аппараты Полинаркон, Полинаркон ВИТА, РО6-Н и зарубеж­ные наркозно-дыхательные аппараты фирмы «Дрегер». Общий вид современного наркозного аппарата представлен на рис. 4.10.

4.2. Приспособления и инструменты для проведения анестезии

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей ребенка в анестезиологии и реаниматологии использу­ются различные приспособления: лицевые и ларингеальные маски, эндотрахеальные и трахеостомические трубки, воздухо­воды, ларингоскопы и разнообразные коннекторы.

Лицевая маска обеспечивает поступление газовой смеси из дыхательного контура к больному. Подбор маски строго инди­видуален: она должна герметично прилегать к лицу, закрывая только нос и рот. Существует много видов лицевых масок (рис. 4.11). Маски из резины и пластика достаточно пластичны, что дает возможность приспособить их к лицу любой формы. Про­зрачный корпус позволяет немедленно заметить возникновение рвоты. С помощью удерживающих крючков маску можно плот­но прикрепить к больному головным ремнем, что избавляет анестезиолога от необходимости удерживать ее руками. Лицевые маски для новорожденных и младенцев специально приспособ­лены для уменьшения «мертвого пространства».

Воздуховоды. Потеря тонуса мышц во время анестезии может привести к западению языка и/или надгортанника. Специально сконструированные воздуховоды, вводимые в рот больного, предупреждают закрытие голосовой щели корнем языка, обеспечивая тем самым свободную проходимость дыха­тельных путей (рис. 4.12).

Эндотрахеальные трубки (рис. 4.13) изготовляются из спе­циальной резины или пластмассы (чаще из поливинилхлорида). Размер эндотрахеальной трубки соответствует ее внутрен­нему диаметру, измеренному в миллиметрах. Йодбор интуба-ционной трубки строго индивидуален, ее размер у детей опре­деляется по формуле: (возраст (годы) + 16)/ 4

У недоношенного новорожденного размер трубки должен составлять 2,5—3,0, у доношенного — 3,0—3,5.

Эндотрахеальные трубки в зависимости от назначения вы­полняются в различных модификациях. Выпускаются трубки гладкие и с надувной манжетой, одно- и двухпросветные, гиб­кие и армированные спиралью. Армированные эндотрахеаль-ные трубки противостоят перегибанию. Манжетка обеспечи­вает герметичный контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, что снижает вероятность аспирации желудочного содержимо­го. Однако длительное использование трубок с манжеткой увеличивает риск ишемического повреждения слизистой обо­лочки трахеи, что может привести к развитию постинтубационного стеноза гортани.

Ларингоскоп — инструмент для осмотра гортани и интуба­ции трахеи. Состоит из рукоятки, в которой находятся элект­рические батарейки, и клинка с лампочкой. Выпускаются клинки изогнутые и прямые, различных размеров (рис. 4.14). Для прямой ларингоскопии у детей используют обычные ла­рингоскопы с малыми клинками и специальные детские ла­рингоскопы, в которых имеется четыре клинка, в том числе один прямой и изогнутый, длиной 95 мм — для новорожден­ных.

Выбор клинка (прямого или изогнутого) зависит от личных предпочтений анестезиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клинических ситуаций нет, анестезиолог должен легко и умело пользовать­ся любым из них.

Для облегчения интубации трахеи иногда используют щипцы Magill (Мейджила). Бранши щипцов изогнуты таким образом, что при ларингоскопии ими удобно манипулировать в полости рта: захватив дистальный конец интубационной трубки, его можно провести через голосовые связки. Чаще всего щипцы Мейджила используют при интубации трахеи через нос (рис. 4.15).

Ларингеальные маски используются для поддержания сво­бодной проходимости дыхательных путей во время анестезии в качестве альтернативы лицевой маске, введению воздуховода и интубации трахеи. Ларингеальная маска состоит из трубки с широким просветом, проксимальный конец которой соединя­ется с дыхательным контуром, а дистальный конец впаян в манжетку эллиптической формы, которая раздувается через соединительную трубочку. Опустошенную манжетку смазыва­ют и ларингеальную маску вслепую вводят в гортаноглотку так, что при заполнении и расправлении манжетки она мягко изолирует вход в гортань (рис. 4.16).

Использование ларингеальной маски (ЛМ) имеет ряд важ­ных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией: 1) ЛМ не травмирует голосовые связки; 2) исключена опасность ок­клюзии одного из главных бронхов; 3) введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов; 4) реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ мини­мальна; 5) трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем соответст­вующая интубационная трубка, в силу этого аэродинамичес­кое сопротивление ЛМ меньше, чем у интубационной трубки. И наконец, по сравнению с лицевой маской ЛМ более надеж­но обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными.

Недостатки ларингеальной маски: 1) ЛМ обеспечивает лишь частичную защиту гортани от глоточного секрета, но не от регургитации и аспирации желудочного содержимого; 2) при неадекватном уровне анестезии может развиться час­тичный или тотальный ларингоспазм.

Применение ларингеальной маски противопоказано у па­циентов с высоким риском регургитации (полный желудок, замедленное опорожнение желудка, острый живот), с глоточ­ной патологией (абсцесс, гематома), с высоким сопротивлени­ем дыхательных путей и низким легочным комплайнсом (травма грудной клетки, бронхоспазм, отек легких).

Ларингеальную маску для многократного использования, подвергаемую автоклавированию, изготавливают из силиконо­вой резины и выпускают в нескольких размерах: № 1 — для новорожденных и детей до 6,5 кг;

№ 2 — до 20 кг; № 2,5 — 20—30 кг;

№ 3 — 30—70 кг;

№ 4 — более 70 кг.

Рекомендуе­мый объем для раздувания манжетки:

№ 1 — 2—4 мл;

№ 2 —до 10 мл;

№ 2,5 — до 15 мл;

№ 3 — до 20 мл;

№ 4 — до 30 мл.

Превышать указанные объемы недопустимо: это может при­вести к разрыву манжетки.

Трахеостомические трубки изготовляются из металла, ре­зины или пластмассы. Помимо стандартных трахеостомичес-ких трубок разного размера, выпускаются трубки с манжетой и вкладышем (рис. 4.17).