30.2. Способы местной анестезии

Все способы местного обезболивания можно сгруппиро­вать в три основных вида: 1) терминальная, или контактная, анестезия; 2) инфильтрационная анестезия; 3) регионарная анестезия. Последняя в зависимости от места и способа введе­ния делится на анестезию внутривенную, внутрикостную, центральную и периферическую проводниковую, электроаку­пунктуру.

Терминальная (контактная) анестезия. Это наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта рас­твора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т.д.), широко использу­ется у детей в офтальмологии для анестезии конъюнктивального мешка, применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. Контактную анестезию следует использовать как допол­нительное обезболивание для подавления нежелательных реф­лексов и профилактики осложнений (орошение 5 % раствором новокаина трахеобронхиального дерева для предупреждения

бронхиолоспазма и подавления кашлевого рефлекса при брон­хоскопии под наркозом, смазыванием слизистых оболочек по­лости рта тампонами, пропитанными растворами анестетика, для подавления рвотного рефлекса). Всегда необходимо исполь­зовать терминальную анестезию уретры при эндоскопиях у детей, даже в условиях наркоза. Она облегчает проведение ин­струмента через уретру и избавляет ребенка от последующих не­приятных ощущений в связи с травмой.

Выполняя анестезию, следует учитывать высокий уровень всасываемости анестетика слизистыми оболочками и возмож­ность передозировки препарата с развитием клиники отравле­ния.

Инфильтрационная анестезия. При этом виде обезболива­ния проводят тугую послойную инфильтрацию мягких тканей в области операции слабыми растворами анестетика. Метод ползучего инфильтрата детально разработан А.В.Вишневским. В настоящее время для инфильтрационной анестезии исполь­зуются 0,25 % раствор тримекаина, 0,25—0,5 % растворы лидо-каина и 0,5—1,5 % растворы мепивакаина.

У детей анестезия применяется при небольших оператив­ных вмешательствах (при грыжесечении, водянке семенного канатика и яичка и др.) как компонент общего обезболивания. Учитывая небольшую толщину тканей ребенка, правильнее каждый последующий слой анестезировать под контролем зре­ния по мере рассечения верхних слоев. Гораздо чаще у детей инфильтрационное обезболивание используют для дополни­тельной анестезии рефлексогенных зон при обширных опера­тивных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза (область корня легкого, средостение, корень брыжейки, тазовые сплетения и т.д.).

Технически метод инфильтрационной анестезии прост, но несколько нарушает топографическое соотношение тканей.

Регионарная анестезия. Данный вид обезболивания являет­ся наиболее перспективным. Для всех способов регионарного обезболивания характерны следующие особенности: 1) рас­твор анестетика вводится не в зоне операции, а на некотором расстоянии от нее; 2) относительно небольшими объемами анестетиков достигаются анестезия и миорелаксация обшир­ных участков тела; 3) требуется хорошее знание анатомии и техники анестезии, иначе не гарантируется качество обезболи­вания и чаще наблюдаются осложнения.

Регионарная анестезия у детей может использоваться в сочетании с общим обезболиванием и как метод послеопера­ционной аналгезии. Ниже представлены наиболее распростра­ненные способы регионарного обезболивания.

Внутривенная анестезия. Метод впервые предложен Биром в 1908 г., у детей внутривенная анестезия детально разработа­на Ю.Ф.Исаковым (1960). Она применяется при операциях на конечностях: на предварительно обескровленную конечность (с помощью эластичного бинта) накладывают манжету выше места операции. В одну из дистальных вен вводят раствор местного анестетика.

Анестезия наступает через 8—10 мин после введения пре­парата и держится до тех пор, пока сохраняется сдавление ко­нечности манжетой. В конце операции медленно снижают давление в манжете. Чувствительность восстанавливается спустя 5—6 мин после ее снятия. Можно накладывать две ман­жеты: дистальнее и проксимальное места операции, а анесте­тик вводить в вену между ними. К недостаткам внутривенной анестезии следует отнести: 1) ограничение времени операции (допускается сдавление артерий не более чем на 2 ч); 2) «про­блема вены» у детей младшего возраста; 3) отсутствие после­операционного обезболивания оперированной конечности; 4) возможность токсического эффекта местного анестетика при попадании его в системный кровоток.

Внутрикостная анестезия. По существу внутрикостная анестезия является вариантом внутривенной. Введенный в губчатое вещество кости раствор анестетика вскоре заполняет все вены конечности. Метод получил развитие после того, как стало распространенным введение различных лекарственных веществ в кость. В педиатрической практике техника внутри-костного обезболивания также разработана Ю.Ф.Исаковым при операциях на конечностях у детей: кожу в области пред­полагаемой пункции обрабатывают 2 % настойкой йода и спиртом. Затем конечность обескровливают с помощью элас­тичного жгута или ее поднятием. Выше области операции на­кладывают манжету и создают в ней давление 140—170 мм рт.ст. В губчатое вещество кости на глубину до 1 см вводят иглу. Наиболее удобными точками для введения иглы на верх­ней конечности являются нижний метафиз и мыщелки плече­вой кости, дистальные концы лучевой и локтевой костей. На нижней конечности такими точками являются нижний мета­физ и мыщелки бедренной кости, верхний метафиз больше-берцовой кости, дистальные концы большой и малоберцовой кости, пяточная кость.

Раствор вводят с некоторым давлением, медленно, в том же объеме, что и при внутривенной анестезии. Если игла не мешает при операции, ее можно сохранить для послеопераци­онного обезболивания.

Внутрикостная анестезия в настоящее время применяется редко, так как, кроме недостатков, свойственных внутривен­ной анестезии, при ней добавляется возможность внесения инфекции с развитием остеомиелита. Целесообразно приме­нять внутрикостную анестезию в случаях, когда в кость до операции или после нее вводят препараты, например антибио­тики при гнойных заболеваниях конечности.

Периферическая проводниковая анестезия. Данный метод называется также анестезией нервных стволов и сплетений. Через инъекционную иглу к нервному стволу или сплетению подводят в небольшом объеме анестетик, который прерывает проведение потока импульсов по проводнику и обеспечивает анестезию и релаксацию мышц всей иннервируемой области. Благодаря этому проводниковая анестезия считается наиболее эффективным методом, который постоянно модернизируется и, несомненно, имеет большое будущее. Чаще других приме­няется анестезия плечевого сплетения, седалищного и бедрен­ного нервов. В педиатрии проводниковая анестезия применя­ется в основном при операциях на конечностях, используется для послеоперационного обезболивания и лечебных блокад.

До недавнего времени основной трудностью в технике проводникового обезболивания у детей являлось точное под­ведение раствора анестетика к нервному стволу или сплете­нию. Даже хорошее знание анатомии и проекционных точек нервных стволов на коже не гарантировало успеха анестезии из-за многочисленных вариантов их расположения. Положе­ние изменилось с введением в практику метода электровоз­буждения нервных стволов, который не только гарантирует качество анестезии, но и существенно облегчает поиск нервов.

В качестве примера приводим технику анестезии плечевого сплетения у детей. Под наркозом ребенку вводят иглу перпен­дикулярно к плечевой кости в мягкие ткани руки в области подмышечной впадины, ориентируясь на плечевую артерию. По мере продвижения иглы через нее наносят электрораздра­жение слабым импульсным током силой 0,3—0,6 мА. В мо­мент достижения иглой нервных стволов плечевого сплетения появляется ответная реакция в виде сокращения соответст­вующей группы мышц предплечья и кисти. Это служит сигна­лом для введения раствора анестетика. При операциях на нижней конечности аналогичным образом анестезируют бед­ренный и седалищный нервы (рис. 30.1).

Проводниковая анестезия требует систематического прове­дения аспирационной пробы, чтобы не пропустить попадание иглы в кровеносные сосуды, обычно сопровождающие нерв­ные стволы. Сам прокол сосуда иглой безопасен, а внутрисо-судистое введение раствора анестетика вызывает клинику пе­редозировки препарата.

Центральная проводниковая анестезия. Спинномозговая анестезия достигается введением обезболивающих веществ в субарахноидальное пространство посредством спинальной пункции. Эффект развивается под действием местного анесте­тика на корешки спинного мозга и непосредственно на спин­ной мозг. Впервые спинномозговое обезболивание у человека было проведено Биром в 1897 г. и в дальнейшем получило ши­рокое распространение у взрослых больных. При субарахнои-

дальней анестезии достигаются хорошая аналгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада, достаточная для прове­дения операций на органах мочеполовой системы, брюшной полости и таза. Однако данный метод считается небезопасным из-за возможного развития артериальной гипотензии, блокады дыхательного и сосудодвигательного центров. Инфицирова­ние при спинальной анестезии приводит к гнойному менинги­ту. После анестезии нередко наблюдаются мучительные голов­ные боли. Учитывая эти причины, а также известное негатив­ное отношение родителей к спинномозговым пункциям, у

детей этот метод не получил широкого распространения в нашей стране.

Эпидуральная и каудальная (сакральная) анестезия предус­матривает введение анстезирующего раствора в эпидуральное пространство, которое располагается между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью задней стенки позво­ночного канала. В эпидуральном пространстве находятся рых­лая соединительная ткань и жировая клетчатка, а также боль­шое количество венозных сплетений, через него проходят пе­редние и задние корешки спинномозговых нервов. У детей ширина эпидурального пространства более всего выражена в поясничном отделе (рис. 30.2 ).

В настоящее время в связи с развитием фармакологии местных анестетиков эпи­дуральное обезболивание широко применяется как компонент наркоза при операциях на органах грудной и брюшной полос­ти, мочеполовой системы и нижних конечностях. Эпидураль­ная анестезия — признанный метод послеоперационной дли­тельной аналгезии (рис. 30.3 ).

Техника эпидуральной анестезии. Ребенка укладывают на бок с приведенными к животу бедрами. Место пункции выбирают в зависимости от необходимого уровня анестезии.

У детей манипуляцию выполняют под общим обезболивани­ем. Иглу типа Туохи (с закругленным концом) с мандреном вво­дят между двумя остистыми отростками позвонков через межос­тистую и желтую связки. Как только она попадает в эпидураль­ное пространство, появляется ощущение «провала». Мандрен удаляют, при этом из просвета иглы не должна выделяться жид­кость (кровь или ликвор). Затем к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. При правильном стоянии иглы раствор свободно, без давления, поступает в эпи­дуральное пространство при легком нажатии на поршень шпри­ца. Затем через иглу вводят раствор местного анестетика.

В настоящее время более распространен метод продленной эпидуральной анестезии. Через иглу в эпидуральное простран­ство вводят на нужный уровень катетер, через который можно периодически вводить раствор анестетика в течение операции и раннего послеоперационного периода (3—5 сут). Для каждо­го больного после операции подбирают индивидуально дозу препарата. В последние годы для проведения эпидуральной анестезии и обеспечения более длительного послеоперацион­ного обезболивания используют наркотические анальгетики.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с эпидураль­ной анестезией адекватно защищает организм ребенка от опе­рационного стресса, обеспечивает длительное и эффективное обезболивание в послеоперационном периоде, улучшает функцию внешнего дыхания, работу кишечника и нормализу­ет периферическое кровообращение.

При эпидуральном обезболивании в отличие от спинно­мозговой анестезии не наблюдается головных болей, выра­женной артериальной гипотензии, нарушения дыхания встре­чаются редко.

Каудальная анестезия принципиально не отличается от эпидуральной. Обезболивание достигается введением анесте­тика через крестцовую щель в дистальную часть эпидурально-го пространства. Раствор распространяется до уровня L1 на всю область, иннервируемую пояснично-крестцовым сплете­нием, что обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей (рис. 30.4).

Техника анестезии довольно проста: ребенка укла­дывают на живот с приподнятым тазом или набок. Тонкую иглу под углом 45° к поверхности кожи вводят через мембрану между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствую­щее входу в сакральный канал, до упора в кость. Затем парал­лельно поверхности крестца иглу продвигают вглубь еще на 2— 3 см. Перед введением анестетика необходимо убедиться, что игла проходима, через нее не вытекают спинномозговая жид­кость или кровь. Местные анестетики вводятся в тех же дози­ровках, что и при эпидуральной анестезии. Через иглу, установ­ленную вышеописанным способом, возможно провести катетер в эпидуральное пространство до любого уровня в краниальном направлении (вплоть до торакальных сегментов). Подобная ме­тодика обеспечения длительной эпидуральной блокады является более безопасной, чем традиционная, так как при ней снижает­ся риск травмы твердой мозговой оболочки и спинного мозга.