Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз

Изучение методики и клинического течения однокомпо-нентного наркоза необходимо для правильного понимания и освоения более сложного многокомпонентного наркоза. Не­смотря на то что в настоящее время предпочтение отдается комбинированному обезболиванию, в ряде случаев при анес­тезиологическом обеспечении кратковременных операций, как указывалось выше, используется однокомпонентный наркоз.

27.1. Ингаляционный наркоз

Современный однокомпонентный ингаляционный наркоз в педиатрической практике проводится достаточно редко и только аппаратно-масочным способом.

Эфирный наркоз. На примере эфирного наркоза можно четко проследить стадии однокомпонентной ингаляционной анестезии, свидетельствующие о степени угнетения ЦНС. В классическом варианте они описаны Гведелом в 1937 г. (с некоторыми поправками И.С.Жорова, 1959 г.). И хотя этот вид обезболивания практически не применяется при анесте­зии у детей, описание стадий эфирного наркоза целесообраз­но, так как при анализе течения всех других видов анестезии ориентируются на указанную схему эфирного наркоза.

Различают следующие стадии наркоза: I — аналгезия; II — возбуждение; III — хирургическая (делится по глубине на три уровня: III₁, Ш₂, III₃) и IV — пробуждение.

Стадия I. При аналгезии происходит постепенное, в тече­ние 2—3 мин, нарастание анальгетического эффекта в ответ на ингаляцию анестетика. Тактильная чувствительность сохраня­ется. Отмечается постепенное угасание сознания, в конце I стадии оно выключается. Окраска кожи и слизистых оболо-

чек не меняется, существенных изменений дыхания и крово­обращения не происходит, рефлексы сохранены. Специфичес­кий запах эфира при быстром увеличении его концентраций нередко вызывает кашель, удушье, ларингоспазм, рвоту. В I стадии наркоза можно выполнять небольшие поверхност­ные хирургические вмешательства, например вскрытие абс­цесса. Однако стабилизировать эфирный наркоз трудно, так как по мере насыщения организма эфиром наркоз быстро переходит во II стадию, а с уменьшением концентрации анес­тетика ребенок выходит из наркоза. С момента полного вы­ключения сознания начинается II стадия наркоза.

Стадия II. С ее наступлением у больного начинается рез­кое двигательное беспокойство с порывистыми движениями, нечленораздельными звуками, стонами. Дети пытаются со­рвать маску, зрачки расширяются, увеличиваются саливация и слезотечение. Во II стадии повышается артериальное давле­ние, учащается пульс, дыхание становится неритмичным: че­редуются апноэ и тахипноэ. Рефлексы повышаются. В этой стадии часто наблюдается рвота на фоне тризма жевательной мускулатуры. Выраженность стадии возбуждения является самым главным недостатком эфирного наркоза.

Стадия III. Различают три уровня хирургической стадии в зависимости от глубины наркоза. Она наступает после стадии возбуждения и может быть стабилизирована как на поверх­ностном наркозе, так и на глубоком. Большинство оператив­ных вмешательств проводят в III стадии наркоза.

Первый уровень хирургической стадии (////) характеризуется ровным, несколько учащенным дыханием. Пульс и артериаль­ное давление постепенно нормализуются. Глазные яблоки фиксируются эксцентрично или медленно «плавают», зрачок сужается, реакция на свет сохранена, но замедлена. Рефлексы, за исключением роговичного и глоточного, исчезают. Релак­сация достаточна лишь для обездвиживания больного.

Второй уровень хирургической стадии (HIJ начинается с ис­чезновением роговичного, глоточного и гортанного рефлек­сов. На данном этапе глазные яблоки расположены централь­но, неподвижны, увлажнены, зрачки узкие, слабо реагируют на свет. Пульс и артериальное давление нормализуются, дыха­ние ровное, глубокое. Мышечный тонус умеренно снижен, что позволяет выполнять большинство операций на брюшной полости, кроме тех случаев, когда необходима широкая лапа-ротомия.

Третий уровень хирургической стадии (Шз). Основным при­знаком этого уровня является выраженная релаксация, в том числе и дыхательной мускулатуры. Дыхание обеспечивается большей частью движениями диафрагмы, что затрудняет рабо­ту хирурга при операциях в верхнем отделе брюшной полости. Дыхание может приобретать парадоксальный характер, когда

во время вдоха западает нижняя половина грудной клетки. Глазные яблоки центрированы, роговица сухая, зрачки в виде «булавочной головки», не реагируют на свет, может наблю­даться анизокория, глазные щели приоткрыты. Пульс учаща­ется, артериальное давление несколько повышено, дыхание глубокое, реже обычного. При дальнейшем углублении нарко­за (стабилизировать его на уровне 1П₃ труднее, чем на уровне 1П₂) наступает передозировка, сопровождающаяся угнетением жизненно важных функций организма. Пульс становится ни­тевидным, частым, снижается артериальное давление, разви­ваются цианоз, гиперкапния, глазные яблоки мягкие, зрачок расширен, не реагирует на свет, может иметь неправильную форму. Такое углубление наркоза недопустимо.

Стадия IV. За 10—15 мин до окончания операции подачу эфира прекращают, концентрация его в организме начинает постепенно снижаться. Большей частью эфир элиминируется легкими. Больной пробуждается в течение 15—20 мин и как бы проходит все описанные выше стадии в обратном порядке, но стадия возбуждения проявляется гораздо мягче. Больной считается проснувшимся только при достаточно восстанов­ленном сознании. Пробуждение может затягиваться, если по ходу операции имелись осложнения: гипоксия, невосполнен­ная кровопотеря, переохлаждение ребенка, передозировка анестетика. Этот период требует повышенного внимания ме­дицинского персонала, который наблюдает за больным, так как нередки осложнения в виде озноба, рвоты, западения корня языка, некоординированных движений, когда ребенок может сорвать повязку, травмироваться о кровать или упасть с нее. Ребенок, перенесший наркоз, даже после восстановления сознания нуждается в интенсивном наблюдении в течение примерно 6—10 ч.

Стадии наркоза, подобные описанным выше, наблюдаются при любом виде анестезии, хотя клинически они достаточно вариабельны. Например, при барбитуровом наркозе стадия возбуждения практически не выражена, а при анестезии заки­сью азота нельзя достичь хирургической стадии. Поэтому ста­дии эфирного наркоза могут быть только отправной точкой при изучении клиники любого другого обезболивания.

Фторотаново-кислородный наркоз проводится с использо­ванием наркозного аппарата со специальным испарителем (фторотек), расположенным вне системы циркуляции газо­наркотической смеси. На дозиметрах устанавливают подачу кислорода со скоростью 6—8 л/мин. Ребенок вдыхает чистый кислород (несколько вдохов), затем подают фторотан в кон­центрации 0,5 об.%. После этого постепенно, через каждые 4—5 вдохов, увеличивают концентрацию на 0,25—0,5 об.%. Через 3—4 мин, также постепенно увеличивая подачу фторо-тана, доводят его концентрацию до 3 об.%, затем подачу фто-

ротана несколько снижают. Через 2—4 мин наступает потеря сознания, а через 6—8 мин — хирургическая стадия наркоза, которая поддерживается концентрацией 1,5—2 об.% фторота-на во вдыхаемой смеси. При хирургической стадии наркоза подачу кислорода регулируют в зависимости от контура, по которому проводят наркоз (закрытый или полузакрытый). У детей в возрасте до 6 лет целесообразно использовать маятни­ковый или полуоткрытый контуры, а у более старших детей фторотановый наркоз можно проводить по циркуляционному контуру.

Следует учесть, что узкий центрально-фиксированный зра­чок, расслабление мышц, несколько учащенное дыхание еще не свидетельствуют о том, что можно начать оперативное вме­шательство. Если в этот момент сделать кожный разрез, то у ребенка могут возникнуть непроизвольные движения, расши­риться зрачки, развиться ларингоспазм. Поэтому необходимо проверить отсутствие реакции на болевое раздражение. При сохраненной реакции наркоз надо углубить. В зависимости от продолжительности наркоза пробуждение наступает через 6— 15 мин после прекращения подачи фторотана. В период про­буждения подачу кислорода увеличивают, что способствует более быстрой элиминации анестетика и углекислоты из лег­ких.

Наркоз закисью азота. При этом виде наркоза хорошая ме­дикаментозная подготовка особенно важна. Премедикация проводится с обязательным включением атропина, централь­ных анальгетиков, снотворных, по показаниям — антигиста-минные и другие препараты. Дети должны поступать в опера­ционную в дремотном состоянии. Наркоз можно проводить любым аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. С целью денитрогенизации перед началом подачи закиси азота ребенку накладывают маску и в течение не менее 5 мин ингалируют 100 % кислород. Затем ингаляцию кислоро­да уменьшают и начинают подачу закиси азота (при этом не­обходимо следить, чтобы маска герметично прилегала к лицу ребенка). При соотношении закиси азота с кислородом 3:1 через 2—3 мин у детей наступает потеря сознания.

При вдыхании закисно-кислородной смеси в соотношении 3:1 (6 л/мин — закиси азота и 2 л/мин — кислорода) в течение первых 2—3 мин наступает стадия аналгезии. При достижении этой стадии у детей старше 6 лет отмечается незначительное снижение частоты сердечных сокращений. Затем сознание становится спутанным, появляется речевое и двигательное возбуждение. Через 4—6 мин от начала ингаляции закиси азота дети полностью теряют сознание. Считается недопусти­мым даже кратковременное вдыхание ребенком смеси закиси азота с кислородом, в которой содержание последнего ниже 20 об.%.

Хирургическая стадия (III) наркоза наступает через 6— 8 мин после начала ингаляции анестетика. Начало этой стадии характеризуется несколько учащенным дыханием, тахикар­дией, живыми роговичными и зрачковыми рефлексами, сохра­нением нормального тонуса скелетной мускулатуры, легкой гиперемией лица. Углубление этой стадии без повышения концентрации анестетика в большинстве случаев невозможно. Поглощение закиси азота в организме ребенка происходит быстрее, чем у взрослых. Если наркоз поверхностный, то по­являются двигательное возбуждение, аритмичное дыхание; при слишком глубоком наркозе наблюдается цианоз. Поддер­жание III, стадии наркоза у детей возможно при соотношении закиси азота с кислородом 3:1, но чаще такая концентрация обеспечивает лишь аналгезию. При появлении цианоза и дру­гих признаков дыхательной недостаточности необходимо от­казаться от простого наркоза закисью азота, увеличить подачу кислорода и усилить эффект закиси азота более мощными анестетиками. За 3—5 мин до окончания операции концентра­цию закиси азота во вдыхаемой смеси уменьшают до соотно­шения 2:1 и 1:1. К моменту окончания операций подачу заки­си азота прекращают, больной дышит чистым кислородом. Нельзя одновременно прекращать подачу закиси азота и кис­лорода и переводить ребенка на дыхание воздухом, так как это может вызвать диффузионную гипоксию за счет поступления большого количества закиси азота из крови в легкие. После прекращения подачи закиси азота пробуждение у детей насту­пает обычно через 3—5 мин.

Наркоз этраном. Премедикация стандартная. По показани­ям применяют антигистаминные и другие препараты в зависи­мости от состояния больного. Ребенок в течение 1—2 мин дышит кислородом из аппарата.. Затем во вдыхаемую смесь включается этран, концентрацию которого постепенно повы­шают через каждые 4—5 вдохов на 0,5 об.%. Введение в наркоз переносится детьми спокойно, так как анестетик имеет прият­ный запах и не раздражает слизистые оболочки верхних дыха­тельных путей. Начальная (I) стадия этранового наркоза за­канчивается через 20—90 с после начала анестезии потерей со­знания. Болевая чувствительность в это время еще сохраня­ется.

Переходная (II) стадия этранового наркоза длится от 2 до 10 мин. Зрачок быстро суживается, затем последовательно снижаются глазные и ларингеальные рефлексы, мышечный тонус, и в последнюю очередь исчезает болевая чувствитель­ность. Стадия возбуждения при этрановом наркозе у детей практически отсутствует.

Хирургическая стадия наркоза наступает через 6—12 мин от начала ингаляции этрана при концентрации анестетика 3,5—4 об.%. Отмечается заметное угнетение спонтанного дыхания, что в ряде случаев требует проведения вспомогательной вентиляции легких. Частота сердечных сокращений несколько увеличивается, артериальное давление снижается на 10—15 мм рт.ст. Для поддержания хирургического уровня концентрацию этрана во вдыхаемой смеси уменьшают до 2,5—3 об.%. При выходе из наркоза начинать снижение концентрации этрана можно только при наложении кожных швов ввиду быстрой элиминации анестетика. У детей полностью восстанавливает­ся сознание на 5—10-й минуте после отключения анестетика.

В последнее время в схемах современной анестезии наряду с этраном широкое распространение получили другие фторсо-держащие ингаляционные анестетики: изофлуран, дезфлуран, севофлюран.