25.4. Анальгетики

Морфина гидрохлорид относится к чистым агонистам опи-атных рецепторов. Стимулируя их, он оказывает выраженное обезболивающее и успокаивающее действие, вызывает сонли­вость, эйфорию, дозозависимо угнетает дыхание (вплоть до апноэ), урежает ритм сердца, не снижая его сократительной способности; воздействуя на сосудистую стенку, является причиной дилатации периферических сосудов.

Морфин возбуждает рвотный центр (влияя на геморецеп-торную триггерную зону), тормозит секреторную деятельность желудочно-кишечного тракта, вызывает спазм сфинктера Одди, повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов и моче­вого пузыря.

Анальгетик снижает церебральный кровоток, уровень ме­таболизма в головном мозге, а также интракраниальное давле­ние, способствует выбросу гистамина. Введение препарата может сопровождаться аллергической реакцией. Проникая через маточно-плацентарный барьер, вызывает депрессию плода. Препарат полностью метаболизируется печеночными ферментами.

Как анальгетический компонент анестезиологического по­собия применяется для премедикации, а также для послеопе­рационного обезболивания. Пути введения его в организм различны: после внутримышечного введения действие начи­нается через 1—5 мин, достигает пика через 30—60 мин и длится от 2 до 7 ч; при внутривенном введении эффект наблю­дается через несколько секунд, достигает максимума через 20 мин и продолжается также до 7 ч.

За рубежом морфин широко используют для потенцирова­ния и пролонгирования эффекта местных анестетиков при проведении эпидуральной анестезии.

Омнопон (домопон, опиалум, пантопон, папавератум) — смесь гидрохлоридов алкалоидов опия; по фармакокинетике и фармакодинамике близок к морфину, однако чаще вызывает тошноту и рвоту; нередко при его применении возникает го­ловная боль. Показания те же, что и при использовании мор­фина.

Промедол (тримеперидин) — синтетический препарат, представляющий собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и спирте; по влиянию на централь­ную нервную систему близок к морфину; по анальгетической

активности несколько слабее его, но значительно менее ток­сичен. Препарат метаболизируется в основном в печени, 5 % раствор в неизмененном виде выделяется с мочой.

В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, хотя при передозировке тоже может послужить причиной апноэ; реже вызывает рвоту, мягче действует на гемодинамику, мень­ше подавляет кашлевой рефлекс; способен вызывать спазм сфинктера Одди и чувство сухости во рту.

Промедол применяется как болеутоляющее средство при различных заболеваниях и травмах, широко используется для премедикации, во время общего обезболивания, а также для постоперационной аналгезии.

Пути введения в организм и скорость появления эффекта такие же, как и у морфина; длительность действия 3—4 ч.

Как и все морфиноподобные препараты, способен вызы­вать наркотическую зависимость.

Фентанил (сублимаз, сентонил, фентанест) — синтетичес­кий препарат с опиоидной активностью, по своему анальгети-ческому эффекту в 75—125 раз превосходит морфин.

Быстрый эффект и кратковременность действия фентани-ла обусловлены высокой липофильностью препарата; метабо-лизируется печенью и частично выводится легкими; вызывает дозозависимое угнетение дыхания, которое по своей продол­жительности нередко превосходит обезболивающее действие (связывают с перераспределением фентанила в тканях орга­низма).

Препарат способен вызвать резкую брадикардию, легко ку­пируемую введением атропина, однако в отличие от всех пере­численных выше анальгетиков является причиной артериаль­ной гипотензии лишь у больных с гиповолемией.

Под воздействием фентанила снижаются мозговой крово­ток, уровень метаболизма в ЦНС, а также интракраниальное давление.

Он способен вызвать потенцирование и пролонгирование эффекта местных анестетиков при всех видах региональной анестезии; в сочетании с дроперидолом используется при про­ведении нейролептаналгезии.

Препарат начинает действовать при внутривенном введе­нии через 30 с, при внутримышечном — менее чем через 8 мин. Пик эффекта наблюдается при внутривенном введении через 5—15 мин, при внутримышечном через 15 мин; продол­жительность действия при внутривенном введении — 30— 60 мин, при внутримышечном — 1—2 ч.

Применяется под язык, эпидурально, подкожно.

Дипидолор (пиритрамид) — агонист опиатных рецепторов, анальгетическая активность которого в 2 раза выше, чем у морфина. Практически не влияет на функцию сердечно-сосу­дистой системы, способен угнетать спонтанное дыхание, в ос-

новном при внутривенном введении. Редко вызывает тошно­ту, рвоту, головные боли.

Применяется для премедикации, послеоперационного обезболивания и в схемах общей анестезии.

При внутримышечном введении эффект наблюдается через 5—10 мин; аналгезия достигает максимума в течение получаса и длится 3—4 ч.

При внутривенном введении действие препарата начинает­ся через несколько секунд, длительность аналгезии — 1—2 ч.

Альфентанила гидрохлорид (альфента, рапифен) — мощ­ный анальгетик опиоидного ряда, действует быстро, но не­долго; вызывает прекрасную аналгезию; как и большинство опиоидов, подавляет симпатическую активность и может служить причиной развития брадикардии (возможно, из-за стимуляции ядер блуждающего нерва). Препарат угнетает спонтанную вентиляцию легких и расширяет периферичес­кие сосуды (как следствие — артериальная гипотензия); бра-дикардия и гипотензия более выражены, чем при примене­нии фентанила.

Препарат метаболизируется в печени, практически не ку-мулируется в организме, не вызывает клинически значимых изменений церебрального кровотока и внутричерепного дав­ления.

В меньшей степени, чем фентанил, влияет на рвотный центр и тонус сфинктера Одди. Проникает через маточно-пла-центарный барьер, может вызвать депрессию дыхания у плода.

Вместе с локальными анестетиками используется для про­ведения эпидуральной анестезии.

При внутримышечном введении начинает действовать через 5 мин, аналгезия достигает своего пика через 15 мин и длится 10—60 мин. При внутривенном введении через 1 — 2 мин вызывает выраженную аналгезию, которая продолжает­ся в течение 10—15 мин.

Суфентанила цитрат (суфента) — аналог фентанила, имею­щий в 5—7 раз большую анальгетическую активность. Пре­парат полностью подавляет гемодинамическую реакцию на интубацию трахеи и хирургический разрез; влияние на сердеч­но-сосудистую систему такое же, как и фентанила. Суфента-нил может вызывать брадикардию, которая, однако, хорошо купируется атропином. Угнетение дыхания при его введении бывает связано со снижением чувствительности дыхательного центра к концентрации углекислоты, уменьшается также по­требление кислорода тканью головного мозга. Препарат мета-болизируется в печени.

Учитывая малую длительность его действия, суфентанил применяют в основном только во время общей анестезии. После внутривенного введения препарат начинает действовать через 1—3 мин, эффект наблюдается в течение 20—25 мин.

Пентазоцин (лексир, фортрал, талвин) — опиоидный анта-гонист-агонист, способен спровоцировать синдром отмены у больных наркоманией, в то же время сам вызывает и психо­логическую и физическую зависимость, иногда резко выра­женную.

По анальгетической активности пентазоцин близок к мор­фину, но из расчета на единицу массы она составляет лишь 1/3 от активности морфина.

Применяется препарат по тем же показаниям, что и мор­фин. Пентазоцин меньше, чем естественные опиоиды, угнета­ет дыхание, седативное действие препарата слабее, продолжи­тельность аналгезии 3—4 ч. Тошнота и рвота наблюдаются так же часто, как при применении морфина.

Действие на сердечно-сосудистую систему проявляется до­вольно часто (артериальная гипертензия, системная и легоч­ная тахикардия, снижение сократительной способности мио­карда).

Препарат противопоказан при печеночно-почечной недо­статочности.

Бупренорфин (норфин, темгезик) — синтетический антаго-нист-агонист опиоидных рецепторов, хорошо растворим в жирах, быстро проникает через гематоэнцефалический барьер. По анальгетической активности в 30 раз мощнее морфина, применяется для купирования сильной боли и как компонент общего обезболивания. При различных способах введения бупренорфина максимальный обезболивающий эффект воз­никает на 30-й минуте и длится 6—8 ч.

Респираторная депрессия у него такая же, как при введе­нии морфина. Введение бупренорфина сопровождается выра­женным центральным седативным эффектом, которому могут предшествовать эйфория, появление галлюцинаций, возбуж­дение (обусловленные антагонистическими свойствами пре­парата). Бупренорфин способен вызывать тошноту, рвоту, за­медление пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Как и все антагонисты-агонисты, бупренорфин способен прекратить обезболивающее и иные действия применявшихся до него или вместе с ним морфина, омнопона, промедола и т. п.

Бупренорфин может вызывать психологическую и физи­ческую зависимость, но менее выраженную, чем морфин.

Бутарфанола тартрат (дорфанол, стадол, морадол, бефо-рал) — синтетический агонист-антагонист опиоидных рецеп­торов, синтезирован в 1971 г. Его анальгетическая активность при эквимолярном сравнении выше морфина в 5 раз, пентазо-цина — в 20 раз. Помимо этого, препарат обладает выражен­ным седативным эффектом и обеспечивает хорошую ретро­градную амнезию.

Бутарфанол способен вызывать незначительное угнетение дыхания, не усугубляющееся при увеличении дозы, может

провоцировать умеренное повышение артериального давления и нарастание частоты сердечных сокращений, однако при уве­личении дозы гемодинамические параметры остаются ста­бильными. Под влиянием бутарфанола незначительно увели­чивается сократительная способность миокарда и соответст­венно ударный объем, иногда несколько повышается давление в системе легочной артерии.

Препарат не вызывает спазма сфинктера Одди, снижает давление в желчных путях, минимально воздействует на глад­кую мускулатуру кишечника, не изменяет диурез; в неизме­ненном виде быстро проникает через маточно-плацентарный барьер.

Большая часть введенной дозы препарата метаболизирует-ся в печени (метаболиты неактивны), 70 % метаболитов выво­дится через почки, 30 % — через желчевыводящие пути.

После внутривенного введения препарат начинает дейст­вовать сразу, после внутримышечного — через 10—20 мин. Максимальный анальгетический эффект развивается через 10—15 мин после внутривенного и через 1 ч после внутримы­шечного введения. Длительность аналгезии в среднем 3—4 ч. Седативный эффект наблюдается в течение 6—8 ч.

Привыкание к бутарфанолу слабое, развивается при дли­тельном применении (хронический болевой синдром).

Учитывая длительность анальгетического эффекта пре­парата, его выгодно применять при продолжительных хирур­гических вмешательствах (не сочетать с «чистыми» агониста-ми опиоидных рецепторов).

Налбуфин (нубаин) — опиатный агонист-антагонист, по анальгетической активности приблизительно в 2 раза слабее морфина.

Анальгетическое действие налбуфина сопровождается уме­ренным угнетением дыхания, не зависящим от дозы введенно­го препарата.

Как и все препараты из группы агонистов-антагонистов, налбуфин вызывает более глубокую и продолжительную седа-цию, чем чистые агонисты. Психомоторные эффекты, свойст­венные пентазоцину и бутарфанолу, наблюдаются и при при­менении налбуфина. Тошнота и рвота столь же часты, как и при введении морфина; иногда они могут возникать не сразу (через 2 ч и позднее). Налбуфин не вызывает спазма сфинкте­ра Одди и не препятствует перистальтике желудочно-кишеч­ного тракта, но, как и морфин, замедляет эвакуацию желудоч­ного содержимого, повышая пилорический тонус.

Препарат может быть антагонистом по отношению к ранее введенным опиатам, однако его антагонистическая активность в 4 раза меньше, чем у налоксона (чистый антагонист опиоид­ных рецепторов). Препарат полностью метаболизируется в пе­чени.

При внутривенном введении пик действия наступает через 5 мин, при внутримышечном — через 30 мин, длительность аналгезии — 2—3 ч.

Трамадола гидрохлорид (трамал) — опиатный агонист, имеющий структурное сходство с морфином. Известно, что трамал действует не только как опиоид, но и снижает повтор­ный захват норадреналина и серотонина в синапсе, тормозя проведение болевой импульсации в спинном мозге и нисходя­щих проводящих путях. По анальгетической активности тра­мал в 20 раз слабее морфина — именно этим объясняется ис­пользование его в послеоперационном периоде в основном для купирования болевого синдрома слабой и средней силы.

В терапевтических дозировках трамал практически не вли­яет на дыхание и функцию сердечно-сосудистой системы, оказывает легкое седативное и спазмолитическое действие.

Метаболизм анальгетика происходит в основном в печени, неактивные метаболиты выводятся с мочой и через желудоч­но-кишечный тракт; почками выделяется до 30 % неизменен­ного препарата.