25.3. Местные анестетики

Новокаин (прокаина гидрохлорид) относится к эфирам бензойной кислоты, представляет собой бесцветные кристал­лы без запаха, легко растворимые в спирте и воде.

Препарат стабилизирует нейрональную мембрану и пред­отвращает возникновение и проведение по ней импульсов; не оказывает действия при аппликационной анестезии; быстро метаболизируется псевдохолинэстеразой плазмы.

При передозировке препарата или попадании его в крове­носное русло проявляется системное действие новокаина: по­давляет активность холинореактивных систем, уменьшает об­разование ацетилхолина, оказывает легкое ганглиоблокирую-щее действие, уменьшает спазм гладкой мускулатуры и возбу­димость миокарда, что может привести к тяжелой артериаль­ной гипотензии, нарушению сердечного ритма вплоть до оста­новки сердца, угнетению дыхания до апноэ.

Новокаин применяется для всех видов проводниковой анестезии: инфильтрационной (0,5—2 % растворы, начало действия через 5—25 мин, длительность анестезии 15— 30 мин); эпидуральной (1—2 % растворы, начало действия через 5—25 мин, длительность — до 1,5 ч); спинальной (10 % раствор с 5 % глюкозой, начало действия через 2—5 мин, дли­тельность — до 1,5 ч).

При добавлении к новокаину сосудосуживающих агентов (например, адреналина) можно добиться увеличения времени действия в 2—3 раза. Максимально безопасная разовая доза новокаина 10 мг/кг-массы тела (без адреналина) и 15 мг/кг (с адреналином).

Тримекаин (мезокаин) — белый или белый со слабым жел­товатым оттенком порошок, легко растворимый в воде и спир­те, отличается от новокаина большей активностью и длитель­ностью действия (в 2—3 раза).

Применяется для инфильтрационной (0,25—1 % растворы) и проводниковой (1—2 % растворы) анестезии, может соче­таться с адреналином. В отличие от новокаина он действует и в рубцово-измененных тканях.

Системные эффекты те же, что и при применении ново­каина; в отдельных случаях при повышенной чувствительнос­ти наблюдаются головная боль, чувство жжения или зуда в ране. Максимальная разовая доза 20 мг/кг массы тела.

Дикаин (тетракаина гидрохлорид) — белый кристалличес­кий порошок без запаха, легко растворимый в воде и спирте, является очень сильным местноанестезирующим средством. Препарат применяют для анестезии слизистых оболочек гор­тани, глотки, трахеи, голосовых связок, а также в офтальмоло­гии. Отрицательные свойства — относительно высокая ток­сичность (в 10 раз токсичнее новокаина). При применении смазывают слизистую оболочку тампоном, смоченным 0,5— 1 % раствором дикаина (при необходимости 2—3 % раст­вором), используя не более 3—5 мл. Анестезия наступает через 2—3 мин и длится 20—40 мин. Высшая разовая доза для взрос­лых 90 мг (3 мл 3 % раствора); увеличение дозы может вызы­вать тяжелые токсические явления (описаны летальные исхо­ды при неправильном применении препарата). Детям до 10 лет анестезию дикаином проводить не рекомендуется.

Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) синтезирован в 1943 г. в Швеции Lofgren, в клинической практике используется с 1948 г. Препарат является местным анестетиком средней мощ­ности и продолжительности действия; эффективен (эффект достигается быстро) при всех способах введения. В связи с хо­рошей проникающей способностью обеспечивает эпидураль-ный блок анестезии.

Препарат может иногда вызывать местную вазодилатацию; адреналин увеличивает время действия лидокаина и ограничи­вает его реабсорбцию. Длительность эпидурального блока — ³/4—1 ч, при сочетании с адреналином — до 2,5 ч. При повтор­ных введениях может развиваться тахифилаксия — снижение или невозможность достижения анальгетического эффекта при многочасовом применении, адреналин уменьшает ее, но не предотвращает полностью.

Высокоэффективный при аппликационной анестезии ли-докаин абсорбируется очень быстро с поверхности слизистых оболочек и может провоцировать резкое повышение концент­рации анестетика в крови (необходимо строго контролировать дозу). Ларингофарингеальное и ларингеальное опрыскивание предпочтительнее интратрахеального, так как обычно не вы­зывает резкого повышения концентрации анестетика в крови.

Абсорбция из воспаленной уретры вызывает такой же подъем концентрации в крови, как и при внутривенном вве­дении.

Препарат применяется при лечении сердечных аритмий и способствует подавлению эктопических очагов, при этом не влияя отрицательно на сократимость миокарда и проводи­мость по волокнам Пуркинье. Токсический эффект на ЦНС проявляется в первую очередь седацией, а также снижением сердечного выброса и может наблюдаться с большей вероят­ностью у пациентов с нарушениями функций печени.

Дозировка препарата: 0,25—0,5 % раствор для инфильтра-тивной анестезии; 0,5 % раствор — для внутривенной регио­нальной анестезии; 1 % — для блокады нервов; 1,2—2 % — для эпидуральной анестезии (чаще всего с адреналином 1:200 000); 2—4 % раствор (жидкость, спреи) — для аппликационной анестезии.

При лечении сердечных аритмий лидокаин вводится мед­ленно внутривенно болюсно — 1 мг/кг (1—2 % раствор), затем 0,5 мг/кг каждые 2—5 мин (до максимальной дозы 3 мг/кг/ч).

Препарат начинает действовать при внутривенном введе­нии через 45—90 с; при интратрахеальном — через 10—15 с; при инфильтрационной анестезии — через 0,5—1 мин; при эпидуральной анестезии — через 5—15 мин. Пик эффекта на­блюдается при внутривенном введении 1—2 мин, при инфиль-трационной/эпидуральной — < 30 мин. Продолжительность действия при внутривенном введении — 10—20 мин; при интратрахеальном — 30—50 мин; при инфильтрационной анестезии — 0,5—1 ч (с адреналином 2—6 ч), при эпидураль­ной анестезии — 1—3 ч. Максимальная безопасная доза 4 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином. Препарат вы­водится через печень и легкие.

Лидокаин вызывает дозозависимое снижение внутричереп­ного давления вторично по отношению к росту внутричереп­ного сосудистого сопротивления и снижению мозгового кро­вотока. Высокая плазменная концентрация местного анесте­тика может вызывать вазоконстрикцию маточных сосудов и уменьшение маточного кровотока. Терапевтические дозы зна­чимо не влияют на системное АД, сердечный выброс, сокра­тимость миокарда. Повторные введения могут приводить к значительному повышению концентрации анестетика в крови из-за кумулятивного эффекта.

Мепивакаин (карбокаин, скандикан) синтезирован в 1956 г. в Швеции, является третичным амидным местным анестетиком, предупреждающим возникновение и передачу импульса. Амидная структура не разрушается плазменными эстеразами и метаболизируется печеночными микросомаль-ными ферментами. Обладая такими же, как и у лидокаина, мощностью и быстротой наступления эффекта, мепивакаин имеет несколько большую продолжительность действия и меньший вазодилатирующий эффект. Он может быть исполь­зован в дозах и концентрациях лидокаина для всех видов ре-

гиональных блокад. При передозировке возникает опасность смертельного исхода (как и при передозировке л идо каина). Препарат гораздо больше кумулируется при эпидуральном введении. Токсическая концентрация в плазме крови несколь­ко выше, чем у лидокаина, но она может легко достигаться по­вторными введениями. При длительном применении он гораз­до менее безопасен, чем бупивакаин.

Дозировка препарата: 0,5—1,5 % раствор для инфильтра-ционной анестезии; 1—1,5 % раствор для блокады нервных стволов; 1—2 % раствор для болюсной эпидуральной анесте­зии и 0,25—0,5 % раствор для инфузии в эпидуральное про­странство.

Мепивакаин начинает действовать при инфильтрации через 3—5 мин, при эпидуральной анестезии через 5—15 мин. Пик эффекта наблюдается при инфильтрационной/эпиду-ральной анестезии 15—45 мин; длительность действия при ин­фильтрации — 0,75—1,5 ч (с адреналином — 2—6 ч), при эпи­дуральной анестезии — 3—5 ч. Максимально безопасная доза 4 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином.

Препарат нельзя использовать для спинальной анестезии; он не рекомендован для акушерской практики (отмечается высокая концентрация мепивакаина в крови у новорожден­ных). Блокада шейки матки опасна: могут возникнуть феталь-ная брадикардия и ацидоз. Необходимо с осторожностью ис­пользовать данный местный анестетик и у больных с наруше­ниями сердечного ритма и блоком сердца. Мепивакаин не должен вводиться в сосуды: немедленно возникает токсичес­кий эффект.

Прилокаин (цитанест, пропитокаин, L67) синтезирован в 1960 г. Lofgren. Препарат предупреждает возникновение и рас­пространение импульса, действует в течение более продолжи­тельного времени, чем лидокаин, менее токсичен и подверга­ется более быстрому печеночному метаболизму в ортотолуи-дин, который превращает гемоглобин в метгемоглобин. Если доза прилокаина превышает 600 мг, то уровень метгемоглоби-на значительно возрастает, появляются цианоз и снижение кислородотранспортной функции крови. Максимальный уро­вень метгемоглобина в крови наблюдается через 4—6 ч после введения прилокаина, возвращение к норме — через 24 ч. Метгемоглобинемия успешно лечится метиленовым синим (1 мг/кг).

Препарат является умеренным вазоконстриктором, его со­судистая активность находится между таковой у мепивакаина и лидокаина; при эпидуральном введении чаще, чем лидока­ин, вызывает моторный блок и действует более длительно.

При применении прилокаина концентрация препарата в крови меньше, чем при использовании аналогичных доз ли­докаина. Возможно, это объясняется более быстрым метаболизмом или большим захватом его тканями, так как он мень­ше связывается с белками. При эквивалентных дозах он об­ладает только 2/3 токсичности лидокаина и меньшим кумуля­тивным эффектом; иногда оказывает токсическое действие на ЦНС.

Дозировка препарата: 0,25—0,5 % растворы для внутривен­ной регионарной анестезии (в этом случае адреналин не ис­пользовать); 2—4 % растворы для аппликационной анестезии; 0,5—2 % растворы для инфильтрации и блокады нервных ство­лов; 1—2 % растворы для эпидуральной анестезии.

Препарат начинает действовать при инфильтрации через 1—2 мин; при эпидуральной анестезии — через 5—15 мин. Пик эффекта при инфильтрационной/эпидуральной анесте­зии — 30 мин; длительность действия при инфильтрации — 0,5—1,5 ч (с адреналином — 2—6 ч); при эпидуральной анесте­зии — 1—3 ч (пролонгируется адреналином). Максимально безопасная доза 6 мг/кг без адреналина и 9 мг/кг с адренали­ном 1:200 000. Препарат противопоказан детям до 6 мес жизни (опасность метгемоглобинемии).

Бупивакаин (маркаин, сенсоркаин, LAC-43) в 3—4 раза мощнее лидокаина и значительно дольше действует. Скорость появления эффекта у него более медленная, чем у лидокаина или мепивакаина; может быть использован для всех видов местной и региональной анестезии. Развитие анестезии зави­сит от диаметра, степени миелинизации волокон. Чувстви­тельность исчезает в следующей последовательности: авто­номная, болевая, температурная, тактильная, проприоцептив-ная, а затем пропадает и мышечный тонус.

Препарат пользуется особой популярностью при проведе­нии длительных блокад: не возникает тахифилаксии, аналге-зия эффективна и безопасна, редки случаи моторного блока.

Бупивакаин в меньшей степени, чем лидокаин, вызывает вазоконстрикцию, слабо проникает через плаценту. Препарат никогда не сочетают с адреналином. При попадании в сосу­дистое русло в большей степени, чем другие местные анесте­тики, обладает кардиотоксичностью: вызывает блок натриевых каналов в миоцитах, более выраженное снижение контрак-тильности и проводимости миокарда.

Дозировка препарата: для инфильтрации и периферичес­кого нервного блока — 0,25—0,5 % раствор; для регионарной анестезии — 0,25 %; для эпидуральной болюсной 0,25—0,75 %; для инфузии в эпидуральное пространство — 0,0625—0,125 %; для спинальной анестезии — 0,7—5 %.

Препарат начинает действовать при инфильтрации через 2—10 мин, при эпидуральной анестезии — через 4—7 мин, при спинальной анестезии — менее чем через 1 мин. Пик эффекта наблюдается при инфильтрации эпидуральной анестезии через 30—45 мин, при спинальной анестезии — через 15 мин; про-

должительность действия при инфильтрации эпидураль-ной/спинальной анестезии — 200—400 мин. Максимально безопасная доза 2 мг/кг без адреналина и 2—3 мг/кг с адрена­лином, последний увеличивает длительность эффекта при концентрации бупивакаина 0,5 % и более.

Не рекомендуется применять в акушерстве (брадикардия у плода). При концентрации выше 0,5 % обладает выраженной кардиотоксичностью.

Этидокаин (дуранест) используется с 1973 г. для блокады периферических нервов и эпидуральной анестезии. Является аминоамидным долгодействующим местным анестетиком, ин-гибирует ионный поток, что препятствует возникновению и распространению импульсов; при введении в эпидуральное пространство вызывает глубокий моторный блок и прекрас­ную релаксацию брюшных мышц.

Обычно он используется в концентрации, в 2 раза боль­шей, чем бупивакаин, так как в меньшей степени способен вызывать сенсорный блок и менее устойчив, однако его спо­собность обеспечивать моторный блок более высока. Препа­рат начинает действовать несколько быстрее, чем бупивакаин; длительность же анестезии больше, чем у лидокаина, но мень­ше, чем у бупивакаина, к которому не добавлен адреналин, причем если сенсорный блок его короче, чем вызываемый бу-пивакаином, как это отмечено выше, то моторный блок или аналогичен, или продолжительнее.

Через плаценту эпидокаин проникает слабо. Метаболи-зируется в печени.

Он быстрее, чем бупивакаин, выводится и менее токсичен при однократном введении эквивалентных доз, т.е. при одно­кратном введении терапевтическая широта этих двух препара­тов одинакова. Однако при длительном введении без адрена­лина, когда этидокаин вводится чаще, чем бупивакаин, и в дозах, в 2 раза больших, возможна его кумуляция (в большин­стве случаев безопасная). Препарат метаболизируется в пе­чени.

При токсической концентрации в крови могут возникать судороги и сердечно-сосудистый коллапс, которые являются следствием снижения периферического сопротивления сосу­дов и прямого угнетающего влияния на миокард.

Дозировка препарата: для инфильтрации и блокады пери­ферических нервов — 1% раствор; для эпидурального разово­го введения — 1 — 1,5 % раствор, для инфузии в эпидуральное пространство — 0,25—0,5 % раствор.

Препарат начинает действовать при инфильтрации через 3—5 мин, при эпидуральной анестезии через 5—15 мин. Пик эффекта наблюдается при инфильтрации 5—15 мин, при эпи­дуральной анестезии — 15—20 мин; продолжительность дейст­вия при инфильтрации 2—3 ч (с адреналином 3—7 ч), при эпи дуральной анестезии 3—5 ч. Максимальная безопасная доза без адреналина — 3 мг/кг; с адреналином — 4 мг/кг.

Этидокаин нельзя использовать для спинальной анестезии; при парацервикальной блокаде может вызвать брадикардию у плода.