Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии

25.1. Ингаляционные анестетики

Закись азота (N₂O) — бесцветный газ тяжелее воздуха, без запаха. Выпускается в 10-литровых баллонах серого цвета в нашей стране и голубого за рубежом с надписью черными бук­вами. Газ в баллоне находится в сжатом состоянии в виде жид­кости и небольшой газообразной фракции. Из 1 л жидкой за­киси азота образуется 500 л газа (не воспламеняется, но под­держивает горение). Применяется в смеси с кислородом при помощи специальных аппаратов для ингаляционного наркоза, причем концентрация кислорода в смеси с N₂O не должна быть менее 30 об.%. Закись азота — слабый анестетик и не­сколько более сильный анальгетик, обычно используется в со­четании с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками, анальгетиками, нейролептиками, атарактика-ми, мышечными релаксантами.

Плохая растворимость закиси азота в крови обусловливает быстрый ввод в наркоз (через 5 мин после начала ингаляции газа). В свою очередь слабая тропность к тканям человеческо­го организма является причиной быстрого выхода из анесте­зии (через 10—15 мин). Таким образом, наркоз закисью азота легко управляем. Выводится N₂O из организма в основном в неизмененном виде через легкие, причем в течение первых 5— 10 мин по окончании анестезии большое количество посту­пающей из крови закиси азота может привести к вытеснению

из альвеол кислорода и, как следствие, к диффузионной ги­поксии. Поэтому после прекращения подачи закиси азота больному необходимо минимум в течение 5 мин ингалировать 100 % кислород.

Закись азота может также выводиться (в очень небольшом количестве) почками и через желудочно-кишечный тракт. В кишечнике под воздействием анаэробной флоры N₂O распа­дается с образованием свободных радикалов, которые в конеч­ном итоге могут служить помехой для нормального синтеза ДНК. Это в свою очередь (при ингаляции высоких концентра­ций закиси азота) может провоцировать спонтанные аборты, развитие врожденной патологии, нарушение функции красно­го костного мозга, полинейропатии.

Закись азота, обладая большей растворимостью, чем азот (в 3—4 раза), легко диффундирует в содержащие воздух полос­ти и может привести к резкому повышению давления в них. Именно этим обусловливается опасность применения N₂O у больных с пневмотораксом, кистами и т.д.

При концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси выше 50 % проявляется ее угнетающее действие на дыхательный центр, нарушается работа межреберных мышц. Анестетик спо­собен также снижать функциональную остаточную емкость легких и тонус бронхиальной гладкой мускулатуры.

В концентрации выше 40 % закись азота оказывает прямое угнетающее действие на миокард, что может проявиться гипо-тензией и снижением сердечного выброса (особенно у паци­ентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы).

Как и многие другие ингаляционные анестетики, закись азота вызывает расширение сосудов головного мозга с по­вышением мозгового кровотока и внутричерепного давления.

Эфир для наркоза (диэтиловый эфир) — бесцветная, про­зрачная, летучая (точка кипения 35 °С), легковоспламеняю­щаяся жидкость с резким запахом; 1 мл жидкого эфира дает при испарении 230 мл пара, образующего взрывчатую смесь с кислородом и воздухом. Под влиянием света и воздуха эфир разлагается на токсичные вещества, поэтому должен хранить­ся в темной, плотно закупоренной посуде.

Эфир имеет высокую наркотическую активность. Положи­тельными свойствами препарата являются большая широта те­рапевтического действия, выраженный наркотический, аналь-гетический и миорелаксирующий эффекты.

Хорошая растворимость эфира в крови и тканях челове­ческого организма обусловливает медленный ввод в наркоз (в среднем 20 мин после начала ингаляции анестетика) и выход из анестезии (около 30 мин с последующей сонливос­тью и депрессией).

Анестетик обладает выраженным стимулирующим дейст­вием на симпатико-адреналовую систему, что проявляется пе-

риферической сосудистой вазоконстрикцией с артериальной гипертензией, тахикардией, гипергликемией, повышением в крови концентрации кортизола. Таким образом, в умеренных концентрациях эфир способствует увеличению минутного объема кровообращения сердца, однако в высоких концентра­циях он способен понизить сердечный выброс за счет прямого депрессивного действия на миокард.

Введение в наркоз при применении диэтилового эфира сопровождается выраженной стадией двигательного и рече­вого возбуждения (продолжительность около 5 мин), харак­теризующейся резким напряжением всей мускулатуры (осо­бенно жевательной — тризм), усилением кашлевого и рвот­ного рефлексов, значительной артериальной гипертензией и тахикардией, нарушениями ритма, вплоть до фибрилляции желудочков.

Эфир раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и ЖКТ, что и является причиной частого возникновения кашля, ларинго- и бронхоспазма, а также тошноты и рвоты при ввод­ной анестезии и выходе из наркоза.

Под влиянием эфира увеличивается секреция слюнных и бронхиальных желез, снижается тонус бронхиальной мускула­туры; наблюдается угнетение перистальтики, способствующее развитию пареза кишечника в послеоперационном периоде. Иногда отмечаются изменения волемических показателей с уменьшением объема плазмы, сгущением крови, снижением диуреза на фоне увеличения секреции антидиуретического гормона. При глубоком уровне общей анестезии отмечаются нарушения функции печени.

В современной анестезиологической практике эфир для вводного наркоза практически не используется. Более по­пулярной, чем чистый эфир, является азеотропная смесь (2 части фторотана + 1 часть эфира).

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) — прозрачная, бесцветная летучая (точка кипения 50,2 °С), невоспламеняю­щаяся жидкость со своеобразным сладковатым запахом.

Умеренная растворимость фторотана в крови и его высо­кая наркотическая активность обеспечивают быстрый ввод в наркоз (5 мин от начала ингаляции анестетика). Средний уро­вень растворимости в тканях и высокая скорость метаболизма обусловливают относительно быстрый выход из фторотановой анестезии (около 10 мин, с постнаркозной депрессией до 1 ч). Введение в анестезию и выход из нее длятся несколько дольше у полных пациентов, так как фторотан является липофильным агентом.

Анестетик по своей наркотической мощности превосходит эфир и закись азота. Анальгетический эффект у него несколь­ко слабее. В отличие от эфира фторотан не раздражает слизис­тых оболочек и у него гораздо менее выражена и менее про-

должительна стадия возбуждения. Фторотан — умеренно мио-релаксирующий препарат, может потенцировать действие мы­шечных релаксантов.

Депрессия дыхания при фторотановом наркозе бывает вы­звана прямым воздействием на дыхательный центр и ослабле­нием тонуса межреберной мускулатуры. Анестетик также спо­собствует расслаблению бронхиальных мышц и способен ку­пировать бронхиолоконстрикцию. В высоких концентрациях (3 об.% и выше) фторотан может ликвидировать гипоксичес-кую легочную гипертензию.

При фторотановом наркозе наблюдается дозозависимая артериальная гипотензия, вызванная как непосредственным влиянием на гладкую мускулатуру сосудов, так и снижением миокардиальной сократимости с уменьшением сердечного вы­броса.

Часто фторотан вызывает брадикардию, купирующуюся введением атропина. Анестетик способен также нарушать про­водимость электрических импульсов в сердце на уровне атрио-вентрикулярного узла и волокон Пуркинье, что увеличивает риск возникновения сердечных аритмий по механизму «reen­try». Как и закись азота, фторотан подавляет барорефлекс и вазомоторный рефлекторный ответ на гиповолемию.

Применение данного ингаляционного анестетика сопро­вождается сенсибилизацией миокарда к катехоламинам (адре­налин, норадреналин, допамин). Их сочетанное применение часто вызывает серьезные нарушения сердечного ритма, опас­ные для жизни пациента.

В гораздо большей степени, чем иные ингаляционные анестетики, фторотан вызывает вазодилатацию мозговых сосу­дов с последующим увеличением церебрального кровотока и повышением внутричерепного давления. Кроме того, он сни­жает скорость синтеза цереброспинальной жидкости, но при этом уменьшает и ее реабсорбцию.

Хорошо известно дозозависимое снижение почечного кро­вотока при фторотановом наркозе в результате снижения пер-фузионного давления из-за вазодилатации, нередко наблюда­ется и печеночная дисфункция (15—20 % фторотана метаболи-зируется в печени), проявляющаяся в двух формах: при одной отмечается лишь транзиторное повышение концентрации пе­ченочных ферментов в крови, а при второй развивается мол­ниеносная форма печеночной недостаточности.

Фторотан является одним из веществ, наиболее часто вы­зывающих злокачественную гипертермию.

Энфлуран (этран) — галогенсодержащий ингаляционный анестетик, впервые внедренный в практику в 1966 г. Пред­ставляет собой прозрачную, бесцветную, летучую (точка ки­пения 56,5 °С) жидкость с цветочным запахом; препарат горюч.

Умеренная растворимость анестетика в крови и тканях обеспечивает быстрый ввод в наркоз (в течение 2—5 мин) и выход из анестезии (7—10 мин).

2,4 % поступившего в организм энфлурана метаболизиру-ется оксидазными системами печени, при этом образуются потенциально нефротоксичные вещества; гепатотоксичность энфлурана гораздо ниже, чем фторотана.

В начале анестезии энфлураном, как и при большинстве ингаляционных анестетиков, наблюдается респираторный ацидоз, что клинически проявляется учащением спонтанного дыхания на фоне сниженного дыхательного объема. В даль­нейшем, по мере углубления наркоза, происходит депрессия спонтанной вентиляции за счет угнетения дыхательного цент­ра и расслабления межреберной мускулатуры.

Так же, как и фторотан, энфлуран вызывает дозозависимое угнетение гипоксического вазоконстрикторного легочного рефлекса, однако, он практически не влияет на гладкую мус­кулатуру сосудов легочного круга кровообращения. Энфлуран способен вызвать (хотя и в меньшей степени, чем фторотан) дозозависимую артериальную гипотензию, снижение миокар-диальной сократимости с уменьшением сердечного выброса. При проведении энфлурановой анестезии не наблюдается сен­сибилизации миокарда к катехоламинам. Энфлуран не вызы­вает коронарной вазодилатации, что при определенных усло­виях может привести к так называемому «феномену обкрады­вания» сердечной мышцы.

Гипервентиляция с сопутствующей гипокапнией на фоне энфлурановой анестезии может привести к появлению судо­рожной активности головного мозга и даже развитию эпилеп-тиформного приступа. Как и фторотан, энфлуран вызывает церебральную вазодилатацию с повышением мозгового крово­тока и внутричерепного давления. Эти явления невозможно купировать увеличением минутного объема вентиляции. По­вышение внутричерепного давления при энфлурановом нар­козе возможно и по другой причине: анестетик увеличивает синтез цереброспинальной жидкости и при этом нарушает ее реабсорбцию.

Препарат потенцирует действие мышечных релаксантов, так как сам обладает миорелаксирующими свойствами. При­менение энфлурана, как и любого галогенсодержащего пре­парата, способно вызвать развитие злокачественной гипертер­мии.

Изофлуран (форан, аэрран), впервые примененный на практике в 1981 г., представляет собой бесцветную, прозрач­ную, не воспламеняющуюся жидкость (точка кипения 48,5 °С) с резким, острым, слегка похожим на эфир запахом.

Растворимость паров изофлурана в крови и тканях челове­ческого организма гораздо ниже, чем у фторотана и энфлура-

на, что обеспечивает соответственно более быстрое введение в анестезию (2—3 мин) и выход из нее (5—7 мин).

В начальных стадиях изофлуранового наркоза не отмечает­ся характерного для перечисленных выше галогенсодержащих анестетиков тахипноэ. При более глубокой анестезии наблю­дается депрессия дыхания по тем же причинам.

Влияние изофлурана на сосуды легочной артерии анало­гично действию энфлурана. Однако при изофлурановой анес­тезии имеют место более выраженная гипотензия (из-за рас­слабления гладкой мускулатуры сосудов) и тахикардия, чем при применении всех выше названных анестетиков этого ряда. Следствием развивающейся тахикардии (до 20 % к исходной ЧСС) является сниженный ударный объем на фоне стабильно­го сердечного выброса. Изофлуран, в отличие от фторотана и энфлурана, способен вызывать вазодилатацию коронарных сосудов.

Низкий метаболизмм (0,17 % от поступившего в организм) изофлурана и его малая растворимость в тканях определяют его меньшую, чем у предшествовавших анестетиков, нефро- и гепатотоксичность.

В обычно применяемых дозах изофлуран практически не влияет на тонус церебральных сосудов, а соответственно и на величину мозгового кровотока. Продукция цереброспиналь­ной жидкости также не меняется под влиянием анестетика, хотя реабсорбция ее несколько снижается (возникающее при этом повышение интракраниального давления незначи­тельно).

Изофлуран обладает миорелаксирующими свойствами и увеличивает кровоток в мышцах, причем эффект потенциро­вания миорелаксантов у него выражен больше, чем у закиси азота и фторотана, и практически такой же, как у энфлурана.

Использование изофлурана может являться триггером для запуска процесса злокачественной гипертермии.

Дезфлуран (супран), как и другие галогенсодержащие анес­тетики, является бесцветной, прозрачной жидкостью с резким запахом и точкой кипения 22,8 °С, препарат не взрывоопасен.

Являясь веществом, еще менее растворимым в крови и других тканях человеческого организма, чем изофлуран, обес­печивает более быстрое введение в наркоз и выход из него. Иными словами, анестезия дезфлураном — самая управляемая из всех вызываемых ингаляционными анестетиками.

Лишь 0,02 % поступившего в организм дезфлурана подвер­гается метаболизму. Этот факт, а также слабая растворимость препарата в тканях обусловливают его крайне низкую нефро-и гепатотоксичность.

По сравнению с фторотаном дезфлуран гораздо чаще во время вводной анестезии вызывает кашель, повышение брон­хиальной секреции, ларингоспазм (особенно у детей). При углублении анестезии наблюдается угнетение спонтанного ды­хания, как и при наркозе другими галогенсодержащими анес­тетиками.

Обладая вазодилатирующим эффектом, дезфлуран, однако, в меньшей степени, чем изофлуран, снижает артериальное давление, практически не вызывает изменений частоты сер­дечного ритма. Депрессивное действие дезфлурана на сердеч­ную мышцу меньше, чем у других ингаляционных анестети­ков, препарат также не сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов.

Расширяя церебральные сосуды, дезфлуран может вызвать увеличение мозгового кровотока и повышение интракрани-ального давления, купирующиеся гипервентиляцией. Влияние дезфлурана на синтез и реабсорбцию ликвора до конца не вы­яснено. Препарат может служить причиной развития злокаче­ственной гипертермии.

Севофлуран — бесцветная, прозрачная жидкость с точкой кипения 58,5 °С. Препарат не взрывоопасен, оказывает менее мощное наркотическое действие, чем изофлуран; меньше, чем дезфлуран, раздражает слизистую верхних дыхательных путей, поэтому практически никогда не вызывает кашля и ларинго-спазма. В то же время влияние его на спонтанное дыхание и жидкую мускулатуру бронхиального дерева такое же, как у дезфлурана.

Севофлуран плохо растворим в крови и тканях, что обу­словливает наступление анестезии через 1 — 1,5 мин после на­чала ингаляции препарата и быстрый выход из наркоза. Разла­гаясь натронной известью, не может использоваться в ревер­сивных системах.

Севофлуран способен вызвать умеренную артериальную гипотензию, дилатируя периферические сосуды. Однако рас­ширения коронарных сосудов он не вызывает. Практически не изменяет частоту сердечных сокращений; депрессивное действие на миокард такое же, как и у изофлурана. Препарат не способствует сенсибилизации сердца к катехоламинам, а его собственный аритмогенный эффект по силе является сред­ним между энфлураном и изофлураном.

Умеренно увеличивает мозговой кровоток и повышает внут­ричерепное давление. Как правило, эти реакции купируются ги­первентиляцией и приходят в норму по окончании наркоза.

Около 3 % севофлурана метаболизируется печенью — таким образом, его гепатотоксический эффект слабо выражен.

Так же, как и остальные анестетики данной группы, он по­тенцирует действие миорелаксантов и может вызвать развитие злокачественной гипертермии.

Необходимо отметить,, что все ингаляционные анестетики свободно проходят через маточно-плацентарный барьер и спо­собны вызвать дозозависимую депрессию плода.