23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме

Оказание реанимационной помощи новорожденным в ро­дильном зале основывается на строго определенной последо­вательности действий, включающих прогнозирование возник­новения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных меро­приятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.

Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфик­сии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

К антенатальным факторам риска относят такие заболева­ния матери, как сахарный диабет, гипертензионные синдро­мы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя; при патологии беременности — много- или малово-дие, перенашивание, задержка внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.

Интранатальные факторы риска включают преждевремен­ные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойку плаценты, выпадение пе­тель пуповины, применение общей анестезии, аномалии ро­довой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

До начала реанимационных мероприятий состояние ребен­ка оценивается по признакам живорожденности: наличию самостоятельного дыхания, сердцебиения, пульсации пупови­ны и произвольных мышечных движений. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным и реа­нимация не проводится. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.

Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками: самостоятельным дыханием, часто­той сердечных сокращений и цветом кожных покровов. Оценка по шкале Апгар производится, как и было приня­то, на 1-й и 5-й минутах для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влия­ния на объем и последовательность реанимационных меро­приятий.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным в родзале.

1. Начальные мероприятия (продолжительность 20—40 с).

При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка на­сухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лу­чистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верх­них дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1 — 2-кратного похлопывания по стопам.

При асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой по­лости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологи­ческие примеси аспирируют из желудка и трахеи.

Первая оценка состояния и действия.

А. Дыхание

1. Отсутствует (первичное или вторичное апноэ) — начать ИВЛ.

2. Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверх­ностное, нерегулярное) — начать ИВЛ.

3. Самостоятельное регулярное — оценить частоту сердеч­ных сокращений (ЧСС).

Б. Частота сердечных сокращений

1. ЧСС менее 100 ударов в 1 мин — проводить масочную ИВЛ 100 % кислородом до нормализации ЧСС.

2. ЧСС более 100 ударов в 1 мин — оценить цвет кожных покровов.

В. Цвет кожных покровов

1. Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп — наблюдать.

2. Цианотичные — проводить ингаляцию 100 % кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

Техника ИВЛ. ИВЛ проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок под­ключается к источнику кислорода, желательно через увлаж­нитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней — на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия груд­ной клетки.

Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера—Робена и невозможность обеспечения сво­бодной проходимости дыхательных путей при правильной ук­ладке ребенка.

Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показаны при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 мин, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с геста-ционным возрастом менее 28 нед.

ИВЛ проводится 90—100 % кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 мин и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

После проведения вентиляции легких в течение 15—30 с вновь контролируется частота сердечных сокращений.

1. При ЧСС выше 80 в 1 мин продолжите ИВЛ до восста­новления адекватного самостоятельного дыхания.

2. При ЧСС менее 80 ударов в 1 мин, продолжая ИВЛ, на­чните непрямой массаж сердца.

Техника непрямого массажа сердца. Ребенка укладывают на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указатель­ным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кис­тей производят надавливание на середину грудины с частотой 120 в 1 мин. Смещение грудины по направлению к позвоноч­нику должно составлять 1,5—2 см. Вентиляция легких и мас­саж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция про­водится в своем ритме.

Через 30 с после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.

1. При ЧСС выше 80 ударов в 1 мин прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

2. При ЧСС ниже 80 в 1 мин продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия. При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в 1 мин безотлагательно вводят адреналин в кон­центрации 1:10 000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. При­готовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1—0,3 мл/кг.

Через каждые 30 с повторно контролируют ЧСС.

1. Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в 1 мин, прекратите массаж сердца и введение других лекарст­венных препаратов.

2. При асистолии или ЧСС меньше 80 ударов в 1 мин, про­должите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.

Повторите введение адреналина в той же дозе (при необхо­димости это можно делать каждые 5 мин).

Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым .нитевидным пульсом, низ­ким артериальным давлением, то показано введение 5 % рас­твора альбумина или изотонического раствора в дозе 10— 15 мл/кг. Растворы вводят внутривенно в течение 5—10 мин. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо по­вторное введение указанных растворов в той же дозе.

Введение натрия гидрокарбоната показано при подтверж­денном декомпенсированном метаболическом ацидозе (рН<7,0; ВЕ>—12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4 %) вводят в

вену пуповины из расчета 4 мл/кг (2 мэкв/кг), скорость введе­ния препарата — 1 мэкв/кг/мин.

Если в течение 20 мин после рождения, несмотря на про­водимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердце­биения отсутствуют), реанимацию в родильном зале прекра­щают.

При положительном эффекте от реанимационных меро­приятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализиро­ванное лечение.

Часть третья

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Перед детальным разбором различных методов анестезии, который будет приведен в этой части учебника, следует оста­новиться на одном очень важном правиле: «ребенок не должен присутствовать на своей операции». Речь идет о том, что во всех случаях, если есть возможность (наличие опытного анес­тезиолога и наркозного аппарата), детей следует оперировать под общим обезболиванием. Даже тогда, когда применяется местная анестезия, она должна быть использована в комбина­ции с наркозом.