22.3. Синдромы утечки воздуха из легких

К синдромам утечки воздуха из легких относятся осложне­ния, возникающие при разрыве альвеол и накоплении воздуха в окружающих пространствах и тканях. Они могут развиться у новорожденных спонтанно (вне связи с терапевтическими процедурами), но чаще возникают при искусственной или вспомогательной вентиляции легких, а также при использова­нии методики ППД.

Патогенез этих осложнений достаточно хорошо изучен. Введение или задержка в легких избыточных объемов воздуха приводит к повышению внутриальвеолярного давления и раз­рыву основания альвеол. Воздух просачивается через ячейки капиллярной сети и распространяется по периваскулярным пространствам по направлению к корню легкого. И хотя пери-васкулярные пространства могут в значительной степени рас­тягиваться, накапливающийся воздух неизбежно сдавливает окружающие сосуды, создавая предпосылки для гипоперфузии легких.

Далее воздух может проникнуть в средостение (пневмоме-диастинум), плевральную полость (пневмоторакс), а иногда и в перикардиальное пространство (пневмоперикардиум). В ред­ких случаях воздух из средостения распространяется вниз через отверстия в диафрагме и скапливается в ретроперитоне-альном пространстве, а оттуда прорывается в брюшную по­лость (пневмоперитонеум).

Интерстициальная эмфизема. Скопление воздуха в интер-стициальном пространстве может не иметь никаких клиничес­ких проявлений. Однако если выраженная интерстициальная эмфизема развивается у детей, находящихся на ИВЛ, то, как правило, отмечается увеличение потребности в кислороде, а также тенденция к повышению РаСО₂. Таким образом, на первый план выступают вентиляционные расстройства, в то время как критических нарушений, связанных со сдавлением сосудов, обычно не наблюдается. Прогрессирование интерсти-циальной эмфиземы примерно в 50 % случаев приводит к раз­витию пневмоторакса.

Интерстициальная эмфизема может быть диагностирована только при рентгенологическом исследовании. Типичными

признаками при этом являются кистеобразные и линейные просветления. Линейные просветления значительно варьиру­ют по ширине, выглядят достаточно грубыми и не разветвля­ются. Они хорошо просматриваются как в центре, так и по пе­риферии легочных полей, поэтому их легко отличить от воз­душных бронхограмм, которые имеют более ровные очерта­ния, ветвящуюся структуру и не просматриваются на перифе­рии легких. Скопления мелких кистообразных просветвлений придают легкому характерный губчатый вид. Процесс, как правило, захватывает оба легких, хотя в редких случаях может быть поражено одно легкое или даже одна доля.

К сожалению, радикальных способов лечения интерстици-альной эмфиземы не существует. Терапевтические мероприя­тия должны быть направлены на то, чтобы максимально сни­зить пиковое давление вдоха, уменьшить время вдоха и поло­жительное давление в конце выдоха. В тяжелых случаях хоро­ший эффект может быть получен при использовании высоко­частотной ИВЛ.

Пневмоторакс. Спонтанный асимптоматический пневмо­торакс наблюдается у 1—2 % новорожденных. Наиболее веро­ятной причиной его развития считаются высокие отрицатель­ные значения внутриплеврального давления, возникающие при первых вдохах ребенка. Предрасполагающими факторами являются ранний гестационный возраст и респираторный ди­стресс-синдром. Известно, что у недоношенных детей с РДС пневмоторакс наблюдается в 3,5—4 раза чаще, чем при любой другой патологии.

Только в 10—20 % случаев спонтанный пневмоторакс имеет клинические проявления в виде тахипноэ и цианоза. При этом в абсолютном большинстве случаев требуется лишь повышение концентрации кислорода в дыхательной смеси (в пункции или дренировании плевральной полости нет не­обходимости).

Гораздо чаще тяжелый пневмоторакс возникает у новорож­денных, получающих респираторную поддержку. По данным различных исследователей, у новорожденных с РДС, находя­щихся на ИВЛ, пневмоторакс наблюдается в 35—50 % случаев. Как правило, это тяжелый напряженный пневмоторакс, тре­бующий немедленной диагностики и неотложной терапии.

Диагностика напряженного пневмоторакса обычно не представляет больших трудностей. Состояние ребенка внезап­но резко ухудшается, появляется генерализованный цианоз. Нередко можно отметить явное выпячивание пораженной по­ловины грудной клетки, вздутие живота. Ценным диагности­ческим признаком является смещение верхушечного толчка в сторону, противоположную пневмотораксу. При аускультации отмечаются резкое ослабление дыхательных шумов, глухость тонов сердца, тахикардия. Ранний диагностический признак — уменьшение на кардиомониторе вольтажа комплекса QRS в 2 раза. Определенную помощь в диагностике может оказать просвечивание грудной клетки волоконно-оптическим световодом (метод трансиллюминации): отмечается яркое све­чение пораженной области. Диагноз подтверждается при рент­генологическом исследовании: на снимке видны скопление воздуха в плевральной полости, спавшееся легкое и смещение средостения в здоровую сторону (рис. 22.1)

Практика показывает, что при напряженном пневмоторак­се всегда требуется дренирование плевральной полости, поэ­тому пункция допустима только в абсолютно неотложных си­туациях.

Кожа в области дренажа (четвертое—пятое межреберье по передне- или среднеподмышечной, или третье межреберье по среднеключичной линии) обрабатывается дезинфицирующим раствором, и проводится местная анестезия 0,5—1 % раство­ром новокаина. По верхнему краю ребра производится разрез кожи длиной 1 см, затем тупо разделяются межреберные мышцы. Дренажная трубка диаметром 2,5—3,5 мм с помощью троакара вводится в плевральную полость по направлению вверх и вперед на глубину 2—3 см. После фиксации дренаж подключается к системе постоянного отсасывания с разреже­нием 10 см вод.ст. Затем выполняют контрольное рентгеноло­гическое исследование. Если дренаж проходим, а легкое пол­ностью не расправляется, то может быть введена еще одна дренажная трубка.

Пневмоперикард является гораздо более редким осложне­нием, чем пневмоторакс или интерстициальная эмфизема. Он часто сочетается с интерстициальной эмфиземой правого лег­кого, но может также встречаться при пневмомедиастинуме и/или пневмотораксе. Степень тяжести клинических проявле­ний бывает различной. Нередко пневмоперикард диагностиру­ется случайно при контрольной рентгенографии по характер­ному темному ободку воздуха, скопившегося в перикардиаль-ном пространстве. Однако напряженный пневмоперикард приводит к тампонаде сердца и поэтому требует неотложного лечения. Развитие этого осложнения можно заподозрить при внезапном резком ухудшении состояния больного, усилении цианоза (сердечные тоны при аускультации резко приглушены или совсем не выслушиваются).

Для эвакуации воздуха необходимо выполнить пункцию перикарда. Канюля на игле размером G21 присоединяется через трехходовой кран к 10-миллилитровому шприцу. Пунк­ция проводится под реберной дугой слева от мечевидного от­ростка. Игла направляется вверх под углом 45° к горизонталь­ной плоскости и 45° к средней линии. При введении иглы по­тягивают поршень шприца, создавая небольшое разряжение. На глубине примерно в 1 см игла достигает перикардиального

пространства и воздух начинает поступать в шприц. После пункции примерно в 50 % случаев отмечается повторное на­копление воздуха. В этом случае канюлю оставляют в пери-кардиальном пространстве, подключив ее к водному клапану.

Пневмомедиастинум. Спонтанный пневмомедиастинум на­блюдается примерно у 0,25 % всех новорожденных. Его генез аналогичен таковому при спонтанном пневмотораксе. Несколь­ко чаще это осложнение встречается после вентиляции мешком «Амбу» в родильном зале, а также у детей с РДС и синдромом ас­пирации мекония. Клинически пневмомедиастинум обычно проявляется тахипноэ, глухостью сердечных тонов, а иногда и цианозом. Диагноз ставится при рентгенологическом исследо­вании. Наиболее информативна боковая проекция, на которой отчетливо видна зона просветления, располагающаяся за груди­ной или в верхней части средостения, если ребенок находится в вертикальном положении. На прямой рентгенограмме иногда скопившийся в средостении воздух отделяет тень сердца от ви-лочковой железы. Этот рентгенологический признак носит на­звание «крыла бабочки» или «паруса».

Воздух из средостения обычно рассасывается спонтанно, никаких дополнительных терапевтических мероприятий не требуется.