21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания

Болевой синдром в послеоперационном периоде возникает у детей столь же часто, как у взрослых. 75—80 % детей предъ­являют жалобы на боли в день операции, и около 20 % отмеча-

ют сильные боли на 2-е сутки. Поэтому благоприятное тече­ние ближайшего периода после операции во многом определя­ется эффективностью лечения болевого синдрома. В настоя­щее время имеется достаточно много методов послеопераци­онного обезболивания, применяемых у взрослых и детей.

Способы устранения послеоперационной боли можно раз­делить на несколько групп: 1) парентеральное применение не­наркотических анальгетиков; 2) применение наркотических анальгетиков; 3) использование местноанестезирующих средств для регионарной анестезии; 4) лечебный наркоз; 5) методы рефлексотерапии — акупунктура, электропунктура, акуэлект-ропунктура.

Ненаркотические анальгетики, к которым можно отнести анальгин, баралгин, моксиган и ряд нестероидных противо­воспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, ибу-профен, кетопрофен, индометацин, кеторолак, пироксикам и др.), применяются в раннем периоде после малотравматичных операций, когда боль сохраняет свою интенсивность в течение нескольких часов. Ввиду малой анальгетической активности они практически неэффективны и не должны применяться после тяжелых травматичных операций, когда болевой син­дром ярко выражен и сохраняется в течение длительного вре­мени.

Наркотические анальгетики остаются главной опорой в те­рапии послеоперационного болевого синдрома, так как, не­смотря на ряд побочных эффектов, их обезболивающее дейст­вие по сравнению с другими препаратами или методами ока­зывается наиболее адекватным. Термин «опиоиды» объединя­ет препараты естественного происхождения (опиаты), выраба­тываемые в организме эндорфины и синтетические агонисты опиоидных рецепторов. В организме человека имеется 5 раз­личных групп опиоидных рецепторов: мю (|i), каппа (к), дель­та (5), сигма (ст) и эпсилон (е). Анальгетический эффект опос­редован прежде всего мю- и каппа-рецепторами, причем в большей степени мю-рецепторами. Некоторые индуцируемые мю-рецепторами побочные реакции, такие как угнетение ды­хания, торможение перистальтики, повышение тонуса гладкой мускулатуры уретры и желчевыводящих путей, идут вразрез с установленными терапевтическими целями. В связи с этим наряду с истинными ц-агонистами (морфин, промедол, панто­пон, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил, ди-гидрокодеин) были синтезированы частичные ц-агонисты (бупренорфин, пентозацин, буторфанол, налбуфин), которые действуют в основном на к-рецепторы. Благодаря этому части побочных эффектов, вызываемых агонистами, удается избе­жать.

Факт открытия опиоидных рецепторов в ткани мозга всех позвоночных показывает, что сам мозг создал морфиноподоб-

ную субстанцию. Конечно, опиатные рецепторы, которые яв­ляются частью сложной, эволюционно сформировавшейся биологической системы, созданы организмом не для взаимо­действия с алкалоидами группы морфина или его синтетичес­кими аналогами. Однако в течение длительного процесса стрессовых воздействий рецепторный аппарат формировался и играл роль своеобразного эндогенного защитного механиз­ма, регулирующего физиологический гомеостаз организма.

В настоящее время следует считать общепризнанным, что передача ноцицептивных сигналов первично изменяется уже на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы дей­ствия опиоидов играют значительную роль в реализации их болеутоляющего эффекта.

Исследования нейрональных структур и межнейронных связей позволяет обнаружить в 1-м и 5-м слоях Рекседа, т.е. месте локализации желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, две группы клеток, участвующих в воспри­ятии болевой ноцицептивной импульсации. Именно на мем­бранах этих клеток локализованы опиатные рецепторные поля. Вот почему в последние десятилетия многие клиницис­ты и исследователи как у нас в стране, так и за рубежом стали предпочитать для послеоперационного обезболивания эпиду-ральную и спинальную анестезию местными анестетиками и наркотическими анальгетиками. Одним из существенных пре­имуществ регионарного введения опиатов перед местными анестетиками является избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушения симпатической и проприоцептивной ин­нервации, существенных изменений автономных функций ор­ганизма.

Стандартом, по которому сверяют и оценивают большин­ство других видов лечения боли, остается морфин. В начале 80-х годов В.И.Жоровым и соавт. на базе поливинилморфоли-дона путем его фракционирования был создан пролонгиро­ванный дюрантный препарат морфина — морфилонг, который достаточно широко применяется у взрослых пациентов для послеоперационного обезболивания и купирования хроничес­кой боли.

Из наркотических анальгетиков для лечения послеопера­ционной боли у детей наиболее часто применяется промедол. Он обладает непродолжительным действием, редко достигаю­щим 4—6 ч, что требует частого введения и, следовательно, большой суточной потребности в этом препарате. В связи с тем что реакция на боль у детей вариабельна и зависит от мно­гих факторов, часто бывает трудно определить интервалы его введения, а это приводит к неадекватному обезболиванию на различных этапах послеоперационного периода. Кроме этого, частое введение промедола может привести к кумулятивному эффекту, что отрицательно сказывается на функции дыхания,

увеличивает частоту возникновения побочных эффектов: тош­ноту, рвоту, транзиторную задержку мочеиспускания.

Очень популярным препаратом для послеоперационного обезболивания является фентанил, который используется в диапазоне от 0,3 до 4 мкг/кг. Необходимо помнить, что у детей младшего возраста клиренс этого наркотика выше, чем у взрослых.

Одним из наиболее эффективных препаратов для послеопе­рационного обезболивания у детей, особенно младшей возрас­тной группы, является налбуфин (нубаин) — смешанный нарко­тический агонист/антагонист. Назначение его в дозе от 0,1 до 0,5 мг/кг позволяет получить хороший результат в 95 % случаев.

Регионарные методы: а) проводниковая анестезия, б) эпи-дуральная и спинальная анестезия.

Если для проводниковой анестезии используются местные анестетики, то для эпидуральной и спинальной анестезии, по­мимо местных анестетиков, применяются наркотические анальгетики или их сочетание с местными анестетиками. Большинство исследователей для послеоперационного обезбо­ливания у взрослых пациентов используют морфин в дозе 0,2—0,4 мг/кг. Хороший и удовлетворительный анальгетичес-кий эффект достигается в 84—97% случаев. Общая наркоти­ческая потребность уменьшается по сравнению с внутримы­шечным путем введения в 10 и более раз. То, что наибольшее распространение для эпидуральной аналгезии у взрослых больных получил морфин, объясняется более продолжитель­ным по сравнению с фентанилом, бупренорфином, омнопо-ном анальгетическим эффектом этого препарата (70—72 ч после однократного введения в эпидуральное пространство).

Наиболее опасным осложнением эпидуральной аналгезии опиатами является респираторная депрессия, которая чаще всего развивается в течение первых 30—50 мин, но может на­блюдаться и позже — спустя 6—8, а иногда и 12 ч после эпиду-рального введения препарата. В соответствии с механизмом циркуляции цереброспинальной жидкости и миграцией опиата с током ликвора в краниальном направлении суть данного ос­ложнения легко объяснима. Попадая с током ликвора в область IV желудочка мозга, в каудальной части которого находится ды­хательный центр, наркотические анальгетики оказывают на него непосредственное депрессивное влияние. Профилактикой по­добных осложнений является придание возвышенного положе­ния (головной конец кровати поднимается на 40°). При проведе­нии эпидуральной аналгезии опиатами иногда наблюдается транзиторная задержка мочеиспускания. Вообще же транзитор-ные дизурические расстройства отмечаются у больных любого возраста, но преимущественно у молодых мужчин и мальчиков (причем чаще после введения опиатов в поясничном и нижне­грудном отделах, реже — в верхнегрудном отделе эпидурального

пространства) и полностью устраняются после введения налок-сона. Тошнота и рвота — довольно часто встречающиеся ослож­нения при этом виде обезболивания. Однако после внутривен­ного и внутримышечного введения этих препаратов эти ослож­нения наблюдаются в 2—3 раза чаще. Как правило, тошнота и рвота возникают через 4—6 ч после эпидурального введения опиата. Предполагается, что существует два механизма развития этих осложнений: первый — поступление опиата в область IV желудочка с последующей диффузией в хеморецепторную триг-герную зону каудальной части желудочка, второй — прямая ак­тивация ядра основного тракта благодаря диффузии наркоти­ческого анальгетика через эпендиму дна IV желудочка. Позднее появление побочных эффектов связано с медленной миграцией опиатов в направлении головного мозга к соответствующим нервным структурам.

Методы рефлексотерапии. Последние десятилетия знаме­нательны повышенным интересом к рефлексотерапии, в част­ности к использованию этого метода для лечения болевого синдрома. Один из древнейших методов лечения, применяе­мый в Китае еще в III в. для обезболивания операций и мани­пуляций, на долгие столетия был забыт. Интерес к нему воз­вратился в конце 50-х годов, когда появились публикации по акупунктурному обезболиванию при самых серьезных опера­тивных вмешательствах. У нас в стране изучением методов рефлексотерапии в хирургической практике стали заниматься в начале 70-х годов.

В настоящее время имеется достаточное количество работ, свидетельствующих о хорошем анальгетическом эффекте раз­личных методов рефлексотерапии у взрослых пациентов. Среди современных методов рефлексотерапии (лазерная, электронно-ионная, магнитная) наибольший практический интерес, на наш взгляд, представляет электропунктура, обла­дающая такими достоинствами, как простота и универсаль­ность действия, безопасность и неинвазивность, отсутствие побочных эффектов и болевых ощущений.

Сущность метода заключается в стимуляции электричес­ким током акупунктурных точек. Предполагается, что при их стимуляции происходит активация глубоко расположенных сенсорных структур. Это вызывает высвобождение гипофизом и средним мозгом эндогенных опиатов, которые блокируют болевые импульсы. Те изменения, которые происходят в ЦНС под воздействием рефлексотерапии, служат пусковым момен­том в развитии целого комплекса нейрофизиологических и нейрогуморальных механизмов, которые в свою очередь акти­визируют защитно-приспособительные и функциональные возможности организма в борьбе с болевым синдромом.

Электроакупунктура, помимо анальгетического эффекта, снижает эмоционально-поведенческие и вегетативные реакции,

что особенно важно для профилактики различных функцио­нальных нарушений у детей в послеоперационном периоде.

Лечебный наркоз. Как метод послеоперационного обезболи­вания у детей лечебный наркоз не нашел практического при­менения из-за своей сложности, необходимости постоянного присутствия медперсонала, малой управляемости и риска раз­вития осложнений.

Аналгезия, управляемая пациентом (ЛУП). Из новых мето­дов послеоперационного обезболивания в детском возрасте в последние годы за рубежом наиболее популярным является аналгезия, управляемая пациентом (АУП). Пациенты старше 6-летнего возраста способны сами вводить лекарство с помо­щью специального инфузионного устройства. Авторы утверж­дают, что этот способ эффективен и безопасен. Наиболее часто для АУП используются наркотические анальгетики.

Многие препараты, включая наркотики, могут вводиться трансдермально с помощью специальной техники. Хотя фен-танил в настоящее время используется не часто, он является одним из препаратов, использование которого данным спосо­бом дает хорошие результаты.

Благоприятное течение послеоперационного периода во многом определяется эффективностью лечения болевого син­дрома. Однако, несмотря на достаточно разнообразный спектр применяемых методов и препаратов, до настоящего времени не найдено способа обезболивания, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к послеоперационному обезбо­ливанию и был бы лишен побочных эффектов и негативных влияний на состояние жизненно важных функций организма.