Глава 3. Организация службы анестезиологии и реаниматологии в педиатрии

Внедрение принципов и методов анестезиологии и реани­матологии в клиническую практику потребовало официаль­ных документов, регламентирующих структуру этой службы. Первым официальным документом, подтверждающим созда­ние в стране специальной службы анестезиологии и реанима­тологии и фактически новой медицинской специальности, был приказ министра здравоохранения СССР академика Б.В.Петровского № 287 от 14 апреля 1966 г. «О мерах по даль­нейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР». Приказ определял не только регламент практической службы, но и создание кафедр и курсов для подготовки специ­алистов. После этого последовал еще ряд приказов Министер­ства здравоохранения (№ 605 от 19.08.1969 г., № 501 от 27.07.1970 г-, № 969 от 06.12.1973 г., № 1188 от 29.12.1975 г.), уточняющих штатные расписания, права и обязанности вра­чей-анестезиологов и реаниматологов, а также медицинских сестер, порядок подготовки специалистов. В этих приказах ус­танавливается, на какое количество коек хирургического про­филя следует открывать отделения анестезиологии и реанима­тологии. Можно надеяться, что в будущих приказах МЗ РФ

будут значительно усовершенствованы организационные формы работ.

Следует сразу оговориться: никакой самый хороший при­каз не может учесть все особенности практической жизни. Расчет штатного расписания по коечному фонду больницы не учитывает место расположения стационара (магистральная трасса с большим количеством травматологических больных и тихое место в курортной зоне), количество обслуживаемого населения в данном регионе, хирургический потенциал боль­ницы и массу других факторов, например принцип и устано­вившиеся традиции работы хирургического отделения и опре­деление роли анестезиологической службы — лечение пациен­тов до полного восстановления основных витальных функций или только выведение из стадии пробуждения.

Таким образом, существующие официальные регламенти­рующие документы являются лишь определенным ориенти­ром, а в каждом конкретном случае администрация региона и больницы должна сама выбирать наиболее эффективный ва­риант коечного фонда и штатного расписания службы анесте­зиологии и реаниматологии. Это тем более важно, потому что сегодня администрации больницы в этом плане предоставле­ны очень широкие права.

Структура анестезиологической и реаниматологической службы в стационаре. Основным структурным подразделением в больнице, в котором осуществляются анестезиологическая помощь и интенсивная терапия, является отделение анестези­ологии и реаниматологии. В зависимости от мощности, струк­туры и профиля стационара могут быть различные отделения: а) отделение анестезиологии или операционно-анестезиологи-ческий блок; б) отделение анестезиологии с палатами для ин­тенсивной терапии или отделение анестезиологии и интенсив­ной терапии.

В крупных многопрофильных стационарах могут быть самостоятельные отделения анестезиологии и отделения ин­тенсивной терапии.

Наконец, в больших специализированных стационарах, где не оказывается хирургическая помощь, возможны отделения интенсивной терапии только для детей с соматическими забо­леваниями. К анестезиологической и реаниматологической службам относятся отделения интенсивной терапии и реани­мации новорожденных, а иногда и отделения гипербарической оксигенации.

Мощность отделения анестезиологии и реаниматологии зависит от общего коечного фонда и профиля отделений боль­ницы. Существуют различные расчеты коечного фонда этих отделений. По данным зарубежных и отечественных авторов, количество коек в таком отделении колеблется от 0,5 % всего коечного фонда больницы (например, для оториноларинголо-

гических отделений) до 12—15 % (для кардиологических). В среднем для многопрофильных стационаров количество коек в отделении анестезиологии и реаниматологии должно составлять 2—5 % от общего коечного фонда. В педиатричес­ких стационарах количество коек и сотрудников должно пре­вышать 25—30 %. На основании опыта крупных московских детских больниц отделение анестезиологии и реаниматологии должно иметь не менее 3—5 % общего коечного фонда. Можно считать, что отделение меньше 6—10 коек нерента­бельно, а больше 15—18 коек плохо управляемо.

При наличии в стационаре самостоятельных отделений анестезиологии и интенсивной терапии заведующие отделе­ниями и несколько врачей обычно занимаются либо проведе­нием анестезии, либо интенсивной терапией больных после операции или/и детей с заболеваниями нехирургического про­филя. Большинство же врачей должны периодически перехо­дить из одного подразделения в другое и постоянно дежурить в обоих отделениях.

Основные задачи отделения анестезиологии и интенсив­ной терапии. 1) Подготовка и проведение анестезии у детей. В тех случаях, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, его необходимо готовить к операции и анестезии. Продолжи­тельность такой подготовки может колебаться от нескольких часов до нескольких дней и более.

2) Интенсивная терапия в ближайшем послеоперацион­ном периоде, вплоть до восстановления основных жизненно важных функций.

3) Интенсивная терапия пациентов нехирургического про­филя, поступающих с улицы, из других стационаров и отделе­ний больницы с нехирургическими заболеваниями.

4) Функциональные и биохимические исследования у детей перед операцией, в процессе обезболивания и опера­тивного вмешательства, в посленаркозном и послеопераци­онном периодах; у детей с заболеваниями нехирургического профиля, нуждающихся в интенсивной терапии и реанима­ции. Биохимические исследования можно проводить и в об­щебольничной лаборатории, однако гораздо удобнее иметь самостоятельную экспресс-лабораторию, обслуживающую операционно-анестезиологический блок и палаты интенсив­ной терапии.

5) Консультации больных детей во всех отделениях стаци­онара, когда в этом возникает необходимость. Обязательны консультации и осмотр больных, которые переведены в хирур­гические палаты после операции.

6) Организационная работа, статистический учет, обеспе­чение оснащением, оборудованием и т.п. Обязательно четкое ведение медицинской документации, прежде всего анестезио­логической карты и карты ведения больных после операции.

7) Обучение персонала больницы и сотрудников других лечебных учреждений, родильных домов основным принци­пам лечения детей, находящихся в неотложных состояниях, оказания экстренной помощи, проведения интенсивной тера­пии и реанимации.

Штаты в отделении анестезиологии и реанимации значи­тельно больше, чем в других отделениях. На одного врача должно приходиться не более 5—7 больных, а одна медицин­ская сестра интенсивной терапии может обслуживать не более 1—3 детей. На 6—11 коек в палатах интенсивной терапии и ре­анимации выделяются круглосуточный врачебный пост и се­стринский пост на каждые 3 койки. Заведовать отделением должен опытный врач анестезиолог-реаниматолог. Постоян­ными лечащими врачами также являются анестезиологи и реа­ниматологи; кроме того, желательно, чтобы в отделении рабо­тали педиатр и невропатолог.

По данным американских анестезиологов, оптимальным ва­риантом с экономической точки зрения и эффективности лече­ния на 200 больных общего профиля 7 % медицинского персо­нала должны заниматься медициной критических состояний. В нашей стране, по материалам отчетов в крупных педиатричес­ких стационарах, от 5 до 12 % персонала занимаются проблема­ми анестезиологии и реаниматологии. А в Российской детской клинической больнице — крупном многопрофильном стацио­наре, куда поступают дети из всех регионов страны, эта цифра достигает 17 %. Естественно, речь идет об оказании неотложной помощи во всех подразделениях больницы — приемном отде­лении, отделениях эндоскопии, эндоваскулярной хирургии, ангиографии, гипербарической оксигенации и др.

Набор помещений для отделений анестезиологии и интен­сивной терапии и их площадь во многом зависят от возмож­ностей и профиля больницы. Комплекс помещений включает несколько групп:

а) помещения, общие для всего отделения: кабинеты заве­дующего, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки, био­химическая лаборатория, лаборатория для функциональной (электрофизиологической) диагностики, помещения для хра­нения аппаратуры;

б) помещения в операционном блоке для проведения обезболивания: наркозная комната, палата для пробуждения, комната для наркозной аппаратуры, комната для сестер-анес­тезистов, ординаторская;

в) помещения для послеоперационных больных: палаты для больных, комната для врачей-анестезиологов и реанима­тологов, ординаторская для дежурных врачей, комната для ме­дицинских сестер, комната сестры-хозяйки, помещение для хранения грязного белья, вспомогательные помещения для сбора анализов и др.

Для послеоперационных больных в зависимости от объема хирургической помощи необходимо иметь 2—4 палаты и реа­нимационный зал. Крайне желательно выделить палату для больных после «чистых» хирургических операций, гнойных операций и 2 аналогичные палаты для новорожденных и груд­ных детей;

г) помещения для лечения больных нехирургического профиля: палаты интенсивной терапии, реанимационный зал, комната для сестры-хозяйки, помещения для хранения гряз­ного белья, анализов, комната для дежурных врачей, для ме­дицинских сестер, помещения для каталок.

В зависимости от объема медицинской помощи должны быть предусмотрены боксы для инфекционных больных; можно выделить пал ату-изолятор, палату для токсикологичес­ких больных.

Реанимационный зал предназначен для проведения раз­личных манипуляций (торакотомия, трахеостомия и др.) и для лечения наиболее тяжелых больных.

Расположение отделения анестезиологии и реаниматоло­гии должно быть удобным для доставки в него больных из всех подразделений стационара. Необходимость комплексной службы анестезиологии и реанимации, с одной стороны, и четкого разделения послеоперационных, нехирургических и инфекционных больных — с другой, создает определенные трудности. Поэтому отделение должно быть расположено так, чтобы аппаратура, лаборатория и другие общие службы могли быть использованы комплексно, а палаты для больных надежно изолированы. Для крупных стационаров наиболее целесообразно всю службу реанимации и интенсивной тера­пии нехирургических больных располагать на первом этаже, куда легко доставляются дети из других отделений больницы, с улицы, из приемного покоя. Желательно иметь отдельный подъезд и вход для реанимационных больных. Та часть отде­ления, которая предназначена для послеоперационных боль­ных, должна быть расположена близко от операционной или в месте, удобном для перевода больных детей из операцион­ных.

Размеры палат в отделении анестезиологии и реанимации отличаются от таковых других отделений. На одну реанимаци­онную койку должна быть выделена значительно большая площадь (не менее 15—20 м²), чем на койку в обычном отделе­нии (с учетом сестринского поста). Для педиатрической прак­тики в отделении анестезиологии и реанимации целесообра­зен смешанный тип расположения, при котором большинство коек сосредоточено в больших палатах (по 4—6 в каждой), на­ряду с этим необходимо иметь отдельные палаты-изоляторы. Палаты должны быть просторными, чтобы в них легко можно было перемещать аппаратуру, каталки, приборы. Койки следу-

ет располагать таким образом, чтобы к ним можно было по­дойти с четырех сторон.

Оснащение и оборудование отделения анестезиологии и реанимации должны обеспечивать возможность экстренной диагностики и проведения неотложных лечебных мероприя­тий. Часть приборов располагается непосредственно в палате, другие могут доставляться туда при необходимости. В палатах желательно иметь централизованную разводку кислорода и ва­куума к каждой койке.

Анестезиология и реаниматология — очень трудоемкая специальность. Для оснащения этой службы требуется очень большое количество контрольно-диагностической и лечебной аппаратуры, описание которой будет представлено в отдель­ной главе.

Режим работы отделения анестезиологии и реаниматоло­гии более близок к режиму операционной. Рекомендуется в палатах интенсивной терапии поддерживать 50 % влажность, температуру воздуха 22—23 °С, в течение часа необходим 3—4 кратный обмен воздуха.

В отделение могут поступать дети с различными инфек­циями, поэтому профилактика внутрибольничной инфекции представляет здесь чрезвычайно сложную задачу. Важны со­блюдение правил личной гигиены персоналом, чистота обору­дования. Все работающие в отделении должны ходить в спе­циальной одежде и обуви, палаты — периодически облучаться бактерицидными лампами. Очень полезно подавать в палаты стерильный воздух под давлением выше, чем в других палатах, ограничить число персонала, соприкасающегося с больными. С этой целью часть палаты лучше экранировать стеклянной перегородкой, где могут находиться консультанты, сестрин­ский и врачебный посты, студенты. Детей с предположитель­ным инфекционным диагнозом следует помещать в отдельные палаты.

Следует помнить, что отделение анестезиологии и реани­мации нуждается в интенсивном снабжении медикаментами, стерильными растворами, аппаратурой, бельем и т.п. Расход белья и перевязочного материала в отделении, рассчитанном на 15 коек, соответствует расходу этого материала в обычном отделении на 120 коек.

Центры педиатрической интенсивной терапии. Одной из особенностей педиатрической службы в нашей стране являет­ся разветвленная сеть детских медицинских учреждений — не­больших стационаров, поликлиник, родильных домов. Оче­видно, что в каждом таком медицинском учреждении невоз­можно создать квалифицированную службу интенсивной те­рапии в связи с отсутствием хорошо подготовленных специа­листов, у которых не может быть должного опыта и необходи­мой дорогостоящей аппаратуры. В то же время опасность возникновения критических ситуаций, особенно у детей раннего возраста, выше, чем у взрослых.

С целью максимального приближения специализирован­ной службы интенсивной терапии в детской практике созданы центры педиатрической интенсивной терапии, а для новорож­денных — перинатальные центры.

По существу, такими центрами являются наиболее осна­щенные отделения анестезиологии и реаниматологии в много­профильных республиканских, областных, городских детских больницах. Часто они объединены с центрами детской хирур­гии. Перинатальные центры также организуются на базе уч­реждений, в которых имеются отделения новорожденных и недоношенных детей. Помимо детей с острой хирургической патологией, в такие центры госпитализируются дети с острой дыхательной недостаточностью различной этиологии, в состо­янии шока, комы, отека мозга, с судорожным синдромом и другими серьезными нарушениями жизненно важных функ­ций. В больших городах может быть создано 2 или более ука­занных центров с определенной специализацией. При нали­чии необходимых условий транспортировка в городской центр у большинства детей, нуждающихся в интенсивной терапии, не ухудшает, а, наоборот, улучшает конечные результаты лече­ния.

Оптимальным является создание при центре специальной выездной консультативной детской реанимационной брига­ды. В отличие от линейных бригад скорой помощи такая ма­шина должна выезжать в стационары и другие педиатричес­кие учреждения для оказания помощи детям, находящимся в крайне тяжелом состоянии. Выездная консультативная бри­гада должна комплектоваться из сотрудников отделения анестезиологии и реанимации, на базе которого работает го­родской центр. Большой опыт и высокая квалификация, воз­можность быстрой госпитализации в центр реанимации, спе­циальная оснащенность машины позволяют врачам этой бригады избрать наиболее целесообразную тактику. Наличие подобной выездной бригады значительно облегчает работу небольших педиатрических стационаров. Приезд и консуль­тации специалистов способствуют повышению квалифика­ции врачей, работающих в небольших стационарах. Для но­ворожденных и недоношенных детей должны быть созданы специализированные бригады с машинами, оснащенными транспортными инкубаторами и другой аппаратурой, необхо­димой для интенсивной терапии и реанимации этих пациен­тов (рис. 3.1).

Опыт работы подобных отделений-центров во многих го­родах нашей страны показал очень высокую эффективность и целесообразность такой организации.