18.3. Искусственная детоксикация

Методы искусственной детоксикации включают разведе­ние и замещение крови, диализ и фильтрацию, сорбцию и другие. Они позволяют моделировать вне или внутри орга­низма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним дополнением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения детокси-кационных функций дает возможность временного их заме­щения.

Операция замещения крови (ОЗК). Наибольшее распро­странение в педиатрической практике получило кровопуска­ние, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсичных веществ в организме, с последую­щим возмещением потерянного объема донорской кровью — операция замещения крови.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое повреждение элемен­тов крови: образование метгемоглобина (анилин, нитраты, нитриты), длительное снижение активности холинэстеразы (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препаратами (амитриптилин, беллоид, фер-роцирон) и растительными ядами (бледная поганка) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положительный эффект может наблюдаться после замещения 25 % ОЦК. Оптимальным обычно является замещение одного ОЦК (70—75 мл/кг массы тела).

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и катетеризацию одной из центральных вен. Удаляется опре­деленная часть крови (однократная эксфузия не должна пре­вышать 3 % ОЦК), и взамен вводится такое же количество до­норской крови. Необходимо строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови, а скорость замещения должна составлять не более 25—30 % ОЦК в час.

При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл 4 % раствора гидрокарбона­та натрия и 1 мл 10 % раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. По показаниям назначаются анти-гистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода.

После операции ОЗК необходимы контроль и коррекция электролитного состава крови, на следующий день — исследо­вание общего анализа крови и общего анализа мочи.

Противопоказаниями к применению ОЗК являются выра­женные гемодинамические нарушения (шок, отек легких), а также осложненные пороки сердца.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, по-сттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеопера­ционном периоде.

Детоксикационный плазмаферез. Метод обменного плаз-мафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафе-реза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (сухая плазма, альбумин; полиглюкин, гемодез и т.д.) или возвращение в ор­ганизм больного полученной плазмы после ее очищения раз­личными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция).

К достоинствам обменного плазмафереза следует отнести его доступность и гораздо меньшую опасность иммунологи­ческих конфликтов, чем при ОЗК.

Показанием к использованию метода служат явления эн-дотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся в соматогенной фазе отравлений. В токсикогенной фазе острых отравлений эффек­тивность данного метода уступает другим способам искусст­венной детоксикации.

Детоксикационная лимфорея. Одним из новых способов искусственной детоксикации является удаление из организма значительного количества лимфы с последующим возмещени­ем потери внеклеточной жидкости. Лимфу удаляют, катетери­зируя грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Потери возмещают соответствующим количеством плазмозамещаю-щих растворов.

Операция раннего гемодиализа. Гемодиализ с использова­нием аппарата «искусственная почка» является эффективным методом лечения отравлений диализирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт, тяжелые метал­лы и пр.) при его применении в раннем периоде интоксика­ции с целью ускоренного выведения токсичных веществ из организма.

Гемодиализ при отравлениях солями металлов и мышья­ком в 1-е сутки после отравления нужно проводить в сочета-

нии со специфической терапией (внутривенное капельное введение во время диализа 5 % раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недоста­точности.

Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широ­ко применяют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов (антифриз, дихлорэтан, мышьяк, сулема, четыреххлористый углерод).

Противопоказанием к применению гемодиализа является сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).

Перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ исполь­зуют для ускоренного выведения токсичных веществ, облада­ющих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы, например дихлорэтан, четыреххлористый углерод, барбитураты короткого действия и др. Выполнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара.

Перитонеальный диализ при острых отравлениях проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы. Через фистулу в брюшную полость вво­дят диализирующую жидкость. Количество жидкости, требую­щейся для осуществления однократного промывания брюш­ной полости, зависит от возраста ребенка.

Особенность этого метода заключается в возможности его применения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, чем он выгодно отличается от других спосо­бов ускоренного выведения яда из организма.

Противопоказаниями к перитонеальному диализу являют­ся выраженный спаечный процесс в брюшной полости и позд­ние сроки беременности.

Детоксикационная гемосорбция. Это метод экстракорпо­ральной искусственной детоксикации заключается в адсорб­ции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикато-ра — передвижного аппарата с перфузионным насосом и набо­ром колонок с объемом заполнения от 50 до 350 см³. В настоя­щее время основными моделями отечественных аппаратов для гемосорбции являются аппарат УЭГ-1 с колонками, содержа­щими гемосорбент марки СКН; аппарат УАГ-01, снабженный двумя моторами для перфузии и стеклянными колонками; портативный аппарат АГСП-01, приспособленный для работы в условиях скорой помощи на догоспитальном этапе.

Подключение аппарата к кровеносной системе больного производят через артериовенозный шунт или веновенозным доступом. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно-ток-сикологического исследования.

Общий лечебный эффект операции гемосорбции как мето­да искусственной детоксикации организма при острых отрав­лениях складывается из трех основных факторов:

— этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсичного вещества;

— патогеноспецифического извлечения из крови токсич­ных эндогенных веществ (мочевина, креатинин, били­рубин, а также «средние молекулы»);

- неспецифического, направленного на улучшение реоло­гических свойств крови и микроциркуляции.

Показаниями к операции гемосорбции являются тяжелые отравления медикаментами психотропной группы (барбитура­ты, бензодиазепины, фенотиазины, амитриптилин), фосфор-органические соединения, алкоголь и его суррогаты (метило­вый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан), алкалоиды (хинин, пахикарпин, сердечные гликозиды).

Основными противопоказаниями к операции являются стойкое падение артериального давления, особенно при сни­жении общего периферического сопротивления, стойкое на­рушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцито-пении и анемии.

Осложнения операции обычно связаны с нарушением ме­тодики подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, не­достаточной предоперационной подготовкой больного.

Физиогемотерапия. Термин «физиогемотерапия» объеди­няет все применяемые в клинической практике методы воз­действия на систему крови физических факторов — лучевых, электромагнитных и т.д.

Наиболее доступным и хорошо изученным является метод ультрафиолетовой гемотерапии. Кроме него, выраженным ле­чебным эффектом обладает лазерная и электромагнитная ге­мотерапия.

Антидотная детоксикация. Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического дей­ствия позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в разные периоды острых отравлений химической этиологии.

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длитель­ность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей вещества. Этот вид лечения отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использован только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большой дозе, может про­явиться его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяже­лых нарушений системы кровообращения и газообмена.

Специфическую терапию при острых отравлениях необхо­димо проводить в следующих основных направлениях:

1) воздействие на физико-химическое состояние яда в же­лудочно-кишечном тракте (например, использование хлористого натрия при отравлении азотнокислым сереб­ром, энтеросорбция);

2) специфическое химическое взаимодействие с токсич­ным веществом в гуморальной среде организма (напри­мер, использование тиоловых и комплексообразующих веществ: унитиола, ЭДТА — для образования раствори­мых соединений — хелатов с металлами и ускоренного выведения их с мочой);

3) выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме (например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем, что позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов («летальный синтез»);

4) выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают вещества в организме, например применение реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отрав­лении фосфорорганическими соединениями;

5) использование фармакологического антагонизма (на­пример, между атропином и эзерином).

Далее приведены основные лекарственные препараты для специфического (антидотного) лечения острых отравлений.

Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений
Виды токсичных веществ	Антидоты
Медикаментозные средства, алка­лоиды, растительные яды, ФОС, хлорированные и ароматические уг­леводороды, высшие и многоатом­ные спирты	Активированный уголь
Адреноблокаторы, клофелин	Алупент (новодрин, изадрин)
Цианиды	Амилнитрит в ампулах
Атропин	Аминостигмин 0,1 %
Мухомор, пилокарпин, ФОС, сер­дечные гликозиды, клофелин, на­стойка чемерицы	Атропин 0,1 %
Пахикарпин	Витамин bi 5 %
Тубазид, фтивазид	Витамин Вб 5 %
Анилин, марганцово-кислый ка­лий, СО	Витамин С 5 %
Продолжение
Виды токсичных веществ	Антидоты
Антикоагулянты непрямого дейст-	Витамин К 1 %
вия
Противодиабетические препараты, ад ренобл о катор ы	Глюкагон
ФОС	Дипироксим 15 %, диэтиксим 10 %
СО, сероуглерод	Кислород в ингаляции, ГБО
Грибной яд бледной поганки	Липоевая кислота
Анилин, нитраты, нитриты	Метиленовый синий 1 %
Препараты опия (морфин, проме-дол и др.)	Налорфин 0,5 %, налоксон (наркантил)
Пахикарпин	Прозерин 0,05 %
Гепарин	Протамин-сульфат 1 %
Змеиный яд (укусы змей)	Противозмеиная специфическая
	сыворотка
Барий и его соли	Сернокислая магнезия 30 % — 100 мл внутрь
Мышьяк, сердечные гликозиды,	Тетацин-кальций 10 %
соли ртути, дихлорэтан, четырех-хлористый углерод
Анилин, бензол, йод, медь, синиль­ная кислота, соли ртути, фенолы	Тиосульфат натрия 30 %
Медь и ее соли, мышьяк, соли ртути, фенолы	Унитиол 5 %
Азотнокислое серебро	Хлорид натрия 2 %
Антикоагулянты, этиленгликоль	Хлористый кальций 10 %
Сердечные гликозиды	Хлористый калий 0,5 %