18.1. Пути поступления яда в организм

1. Через рот (с пищей или без нее). Особенностью перо-рального отравления является то обстоятельство, что тяжелое состояние может развиться после приема большой дозы яда. На скорость всасывания яда из желудка оказывают влияние многие факторы, в том числе и алкоголь. При сочетанном приеме лекарственных средств с этиловым алкоголем действие последних усиливается.

2. Через кожу (на жирной мазевой основе).

3. С дыханием (токсичные дымы, пары, газы, пыль) — ин­галяционный путь. Тяжелые состояния при ингаляционных отравлениях развиваются после контакта с малой дозой ток­сичного вещества. Это объясняется тем, что яды легко прохо­дят через легкие и попадают в кровь. В связи с этим, напри­мер, быстро возникает клиническая картина отравлений при токсикоманиях, связанных с вдыханием паров клея, раствори­телей, бензина и т.д.

4. Через слизистые (глаза, нос).

5. Полостной путь.

6. Инъекционный путь (отравления ядами животного про­исхождения, а также наркотическими средствами).

Знание путей поступления яда в организм поможет вовремя принять необходимые меры при оказании первой помощи на догоспитальном этапе до приезда бригады «скорой помощи».

Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного ме­тода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание врача направлено на возможно более быстрое и эффективное удаление яда из организма с помощью методов усиления естест­венной и искусственной детоксикации, а также проведения спе­цифической (антидотные средства) и симптоматической тера­пии нарушений функций жизненно важных органов и систем.

18.2. Методы усиления естественной детоксикации

Они реализуются с помощью различных средств и спосо­бов стимуляции естественных механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно приме­няются в клинической практике (очищение кишечника, фор-

сированный диурез), другие только начинают приобретать из­вестность (регуляция ферментативной активности).

Очищение желудочно-кишечного тракта. При отравлении токсичными веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка.

В зарубежной литературе ведутся дискуссии о предпочти­тельности использования рвотных средств — ипекакуаны или апоморфина. В нашей стране эти вещества не применяются в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у малень­ких детей. Поэтому среди методов очищения желудочно-кишеч­ного тракта наиболее популярным является зондовое промыва­ние желудка, являющееся целесообразным, если у ребенка име­ются клинические проявления отравления, свойственные ток-сикогенной фазе. Чаще всего родители обращаются за помощью в первые часы с момента приема веществ, поэтому данная мани­пуляция проводится в ранние сроки интоксикации.

Абсолютных противопоказаний для зондового промывания желудка нет.

Детей младшего возраста перед промыванием желудка не­обходимо пеленать. У больных, находящихся в коматозном со­стоянии, процедура проводится после предварительной инту­бации трахеи.

Для промывания желудка используют питьевую воду ком­натной температуры (18—20 °С). Объем жидкости, необходи­мой для одномоментного введения и для полного промывания желудка у детей разного возраста, представлен в табл. 18.1.

Таблица 18.1. Количество воды, используемое при промывании желудка у детей
Возраст	Количество воды
	одномоментное введение, мл	полное промывание, л
Новорожденные 1—2 мес	15-20 60-90	0,2 0,3
3-4 »	90-100	0,5
5-6 »	100-110	<1
7-8 »	110-120	<1
9-12»	120-150	1
2—3 года	200-250	2-3
4 года— 5 лет	300-350	3-5
6—7 лет	350-400	6-7
8-11 »	400-450	6-8
12-15 »	450-500	6-8

Техника промывания желудка. Предпочти­тельно оральное введение зонда из-за возможности использо­вать зонд большего диаметра. Сначала необходимо провести туалет полости рта; при повышенном глоточном рефлексе по­казано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием яда или окружающей об­становкой. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом или глицерином. Предварительно между зубами оставляют рото­расширитель или шпатель, обернутый салфеткой. Врач должен убедиться в том, что зонд находится в желудке. Далее жид­кость (питьевую воду) вводят в воронку, которую затем накло­няют ниже уровня желудка, так, чтобы жидкость вытекала со­гласно закону о сообщающихся сосудах. Если зонд забивается пищей, его удаляют, очищают и повторяют данную процедуру.

Новорожденным и детям первых 3—4 мес промывание же­лудка осуществляют через катетер, проведенный через нос.

Промывные воды сохраняют в чистой посуде в холодиль­нике, так как они могут понадобиться для химического анали­за с целью выяснения характера отравления или для судебно-химической экспертизы.

При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи (и на­оборот) неэффективна, так как может ухудшить состояние ре­бенка вследствие значительного расширения желудка образо­вавшимся углекидлым газом.

При отравлении кристаллами КМпО₄ для очищения слизи­стой губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1 % раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефте­продуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20—50 мл вазелинового масла.

У детей, находящихся в бессознательном состоянии (от­равление снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и т.п.), промывание желудка в первые сутки проводят 2—3 раза, так как при резком замедлении резорб­ции в желудочно-кишечном тракте может депонировать­ся значительное количество невсосавшегося токсичного ве­щества.

При неквалифицированном промывании желудка возмож­но развитие ряда осложнений, особенно у больных в коматоз­ном состоянии со сниженными защитными рефлексами. Наи­более опасными из них являются аспирация промывной жид­кости; травмы слизистой оболочки глотки, пищевода и желуд-

ка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. При ис­пользовании неоправданно большого количества жидкости для промывания желудка возникает гипергидратация, которая может стать причиной отека мозга и легких.

После промывания желудка рекомендуется вводить внутрь различные адсорбирующие и слабительные средства для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного ве­щества по желудочно-кишечному тракту.

Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен, СКТ-6 АВЧ, СКН, КАУ, лигнин, микро-сорб, применяемые в разовой дозе из расчета 1 г/кг массы тела детям до 5 лет (масса тела до 20 кг) и 0,5—1,0 г/кг старше 5 лет (масса тела более 20 кг).

В качестве слабительного средства можно назначить сер­нокислый натрий в дозе 0,5 г/кг, но в последние годы эффек­тивность использования солевых слабительных подвергается сомнению, так как они действуют недостаточно быстро (через 5—6 ч после введения). Поэтому более оправдано применение вазелинового масла (3 мл/кг).

Наряду со слабительными средствами в клинической прак­тике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы и фармаколо­гическая стимуляция.

Если отравление произошло через кожные покровы, ребенок должен быть освобожден от одежды, кожу необходи­мо тщательно промыть проточной водой (теплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязненные участки, а в дальнейшем и всю поверхность тела.

При отравлении через конъюнктиву глаза промыва­ют легкой струей теплой воды, используя 20-граммовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводится 1 % раствор новокаина или 0,5 % раствор ди-каина с адреналином (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из зоны пораженной ат­мосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, назначить ингаля­цию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вида ве­щества, вызвавшего отравление. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При поступлении токсичных веществ в прямую киш­ку ее промывают с помощью очистительной клизмы.

При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарст­венных веществ местно используют холод на 6—8 ч. Показаны также введение в место инъекции 0,1—0,3 мл 0,1 % раствора адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности

выше места попадания токсинов. Наложение жгута на уку­шенную конечность противопоказано.

Метод форсированного диуреза. Метод форсированного диуреза используется для удаления токсичных веществ из кро­веносного русла. Он основан на применении препаратов, спо­собствующих резкому возрастанию диуреза, и является наибо­лее распространенным методом консервативного лечения от­равлений, когда выведение токсичных веществ осуществляет­ся преимущественно почками.

В зависимости от тяжести состояния форсированный диу­рез проводится с помощью пероральной или внутривенной водной нагрузки.

При отравлении легкой степени (или при подозрении на отравление) пероральная водная нагрузка у детей проводится из расчета 5—6 мл/кг/ч. При отравлении средней степени количество жидкости увеличивают до 7,5 мл/кг в час. Водная нагрузка проводится в течение токсикогенной стадии отра­вления, для чего используют растворы глюкозы (5—10 %), электролитов, а также питьевая вода, чай, соки, минеральные воды. Если ребенок (младшего возраста) отказывается от при­ема жидкости, водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейко­пластырем и небольшими порциями (по 30—50 мл) вводят не­обходимое количество жидкости.

Если больной поступил в тяжелом состоянии, форсирован­ный диурез проводят с помощью внутривенных инфузий со скоростью 8—10 мл/кг/ч. Используют гемодилютанты кратко­временного действия — 0,9 % изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, а также другие растворы электроли­тов или глюкозы. Помимо этого, назначают кровезаменители (реополиглюкин, гемодез 10 мл/кг/сут) и по показаниям бел­ковые препараты — альбумин, плазму (10 мл/кг/сут).

Если нагрузка жидкостью не дает достаточного увеличения диуреза, то назначают диуретики (лазикс — 1—3 мг/кг; манни-тол — 1—2 г сухого вещества на 1 кг массы тела).

После лечения методом форсированного диуреза необхо­дим контроль содержания калия, натрия, кальция в крови и величины гематокрита с последующей коррекцией обнару­женных нарушений.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицила-тами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитичес­кими ядами показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью внутривенно вводят 4 % раствор натрия гидрокарбоната (или другие ощелачивающие растворы) для под­держания постоянной щелочной реакции мочи (рН > 8).

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидра­тация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нару-

шением техники проведения. Метод противопоказан при ин­токсикациях, осложненных острой и хронической сердечно­сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови).

Регуляция ферментативной активности. Биотрансформа­ция токсичных веществ является одним из важных путей есте­ственной детоксикации организма. При этом возможно по­вышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, т.е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма.

Индукторы могут применяться при отравлении вещества­ми, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем основное вещество. Их можно использовать при отравлении такими соединениями, био­трансформация которых протекает по типу «летального синте­за», т.е. с образованием более токсичных метаболитов.

Клиническое применение индукторов ферментативной ак­тивности показано при отравлениях (передозировке) стероид­ными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, проти­воопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми соединениями из группы карбаминовой кислоты и фосфорорганическими соединениями.

В настоящее время известно более двухсот веществ, спо­собных влиять на цитохром Р-450. Наиболее изученными ин­дукторами являются барбитураты (фенобарбитал), зиксорин, димедрол, супрастин, алкоголь. Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют: зиксори-на — 50—100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, фенобарбита­ла — 4 мг/кг 4 раза в день внутрь (недостаток фенобарбита­ла — снотворный эффект).

В качестве ингибиторов ферментов предложены левомице-тин, тетурам, циметидин. Однако их клиническая эффектив­ность ограничена, так как ингибирующее действие развивает­ся на 3—4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства от­равлений уже на исходе. Имеются рекомендации по примене­нию больших доз левомицетина при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой.

Гипербарическая оксигенация. Метод гипербарической оксигенации (ГБО) нашел широкое применение в комплекс­ной терапии острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы ги­поксии.

Клиническая эффективность ГБО наиболее ярко проявля­ется при раннем применении для стимуляции процесса био­трансформации карбоксигемоглобина при отравлении угар-

ным газом, мет- и сульфгемоглобина — при отравлении нит­ритами, нитратами и их производными. Происходят одновре­менное повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больного, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимаци­онных мероприятий для коррекции основных показателей ге­модинамики.