15.4. Инфузионные среды

В настоящее время при проведении инфузионной терапии (ИТ) используют множество разнообразных растворов и пре­паратов. Разнообразие это обусловлено теми задачами, кото­рые решаются с помощью ИТ.

В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды подразделяются на простые (раствор одного суб­страта) и сложные (раствор нескольких веществ). В качестве примера простого препарата можно назвать 0,9 % изотоничес­кий раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы, к слож­ным относятся растворы Рингера, Дарроу.

Среди препаратов для инфузионной терапии различают также кристаллоиды и коллоиды. Кристаллоиды — истинные растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих кристалли­ческую решетку в своем строении (растворы глюкозы, соды, трисоль). Коллоиды — взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде. В практике используют естественные (кровь и ее компоненты) и синтетические (полиглюкин, желатиноль и др.) коллоиды. Отличительной чертой кристаллоидов является их свойство быстро (в течение 15—30 мин) покидать сосудис­тое русло и переходить в интерстициальное пространство. Коллоиды же, напротив, в течение долгого времени циркули­руют по сосудам, а некоторые из них даже способны притяги­вать воду из межклеточного пространства.

Среди инфузионных сред выделяют бессолевые (растворы Сахаров, реополиглюкин на 5 % растворе глюкозы, жировые эмульсии) и солесодержащие (0,9 % изотонический раствор натрия хлорида, трисоль, полиглюкин).

По своему функциональному предназначению все пре­параты, используемые при проведении инфузионной терапии, подразделяются на 4 группы:

1) средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды);

2) вещества для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды);

3) препараты для парентерального питания (концентриро­ванные растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы аминокислот);

4) дезинтоксикационные инфузионные среды (растворы поливинилпирролидона— гемодез, неокомпенсан).

15.5. Составление программы инфузионной терапии

При условии, что ребенок не получает никакой энтераль-ной нагрузки, инфузионная терапия должна обеспечивать фи­зиологическую потребность пациента в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.

Обеспечение физиологических потребностей (ФП). Наибо­лее точным способом расчета нормальных суточных (физио­логических) потребностей ребенка в воде и ионах является оп­ределение их в зависимости от энергетических затрат организ­ма. Однако подобный метод требует использования очень сложных и дорогостоящих приборов, поэтому применяется только при специальных научных исследованиях.

Несколько менее точен расчет ФП в зависимости от пло­щади поверхности тела пациента. Он используется некоторы­ми реаниматологами при проведении инфузионной терапии, но широкого распространения не получил.

Самым популярным и удобным в практической медицине остается способ определения нормальных потребностей в воде и электролитах относительно массы тела (м.т.) ребенка.

Физиологическая потребность детского организма в воде в зависимости от возраста представлена в табл. 15.4.

Таблица 15.4. Физиологическая потребность в воде у детей разно­го возраста
Возраст	Потребность в воде (мл/кг/сут)	Возраст	Потребность в воде (мл/кг/сут)
1 сут	60-80	9 мес	125-145
2 »	80-100	1 год	120-135
3 »	100—120	2 года	115-125
4-7 »	120-150	4 »	100-110
2—4 нед	130-160	6 лет	90-100
3 мес	140-160	10 »	70-85
6 »	130-155	14 »	50-60

Потребность в основных ионах относительно массы тела с увеличением возраста несколько уменьшается. Так, физиоло­гическая потребность новорожденного в натрии составляет 3—5 ммоль/кг/сут, постепенно она понижается к 5—10 годам до 2—3 ммоль/кг/сут, а у более старших детей становится такой же, как у взрослых — 1—2 ммоль/кг/сут. Потребность в калии у новорожденных — 2—3 ммоль/кг/сут, а с 6 мес состав­ляет 2 ммоль/кг/сут.

Устранение дефицита воды и ионов. Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита воды является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах будет соответст­вовать дефициту жидкости в литрах. Однако, если масса тела пациента до заболевания не известна, то данный способ ис­пользовать нельзя.

В различных литературных источниках приводятся матема­тические формулы для расчета дефицита воды, основанных на разнице Ht, концентрации натрия и осмолярности до и на мо­мент заболевания, но даже сами авторы соглашаются с тем, что полученные в результате вычислений цифры имеют боль­шую погрешность и редко оказываются пригодными для прак­тической деятельности. При больших потерях жидкости (де­гидратация II—III степени) 2/3 дефицита воды возмещаются в первые сутки, а оставшаяся 1/3 — во вторые.

Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле:

Дефицит Na⁺ (ммоль) = (140 — Na⁺_б-го) x м.т. х К,

где Na⁺_б-го — концентрация натрия в плазме больного; К — ко­эффициент внеклеточной жидкости, который равен 0,5 у но­ворожденных, 0,3 у детей и 0,2 у взрослых.

Имеющийся дефицит калия складывается из двух состав­ляющих — дефицита внутри- и внеклеточного калия. Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по фор­муле:

Дефицит К⁺ (ммоль) = (5 - К⁺_б-го) х м.т. х К,

где К⁺_б-го — плазменная концентрация калия пациента, а К — коэффициент внеклеточной жидкости.

Для расчета дефицита калия в интрацеллюлярной жидкос­ти используется другая формула:

Дефицит К⁺_б-го (ммоль) = (80 - К⁺_б-го) х м.т. х 0,35,

где К⁺_б-го — концентрация калия в эритроците у больного.

Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида калия, разведенными растворами глюко­зы (10—15 %) до концентрации, не превышающей 1 %, причем скорость введения 1 % раствора хлорида калия не должна пре­вышать 0,4 мл/мин. Введение калия при олигурии строго про­тивопоказано!

Возмещение текущих патологических потерь. Возмещение перспирационных патологических потерь обеспечивается введе­нием изо- (5 %) или гипотонических растворов Сахаров в объе­ме, рассчитываемом следующим образом. В программу инфузионной терапии добавляют 10 мл/кг/сут на каждый градус при подъеме температуры тела свыше 37 °С. При наличии постоян­ного тахипноэ на каждые 10 дыхательных циклов в минуту сверх физиологической нормы следует добавлять 7—8 мл/кг/сут.

Оценка патологических потерь воды и электролитов из же­лудочно-кишечного тракта основана на сборе и измерении объема теряемой организмом жидкости и определении в ней концентрации основных ионов. Однако подобная процедура в клинической практике часто бывает затруднена, поэтому врачи пользуются эмпирически выведенными цифрами, уве­личивая инфузионную терапию на следующие объемы.

Объемы возмещения жидкости при патологических потерях
Характер патологических потерь	Объем возмещения, мл/кг/сут
Умеренная рвота Умеренная диарея Парез кишечника II степени Неукротимая рвота Профузная диарея Парез кишечника III степени	20 40

Восполнение патологических потерь из ЖКТ производится инфузией полиионных кристаллоидов, реже — коллоидов.

Устранение нарушений КОС. Прерогативой инфузионной терапии является коррекция метаболического ацидоза и мета­болического алкалоза.

Метаболический ацидоз — это наиболее часто встречаю­щееся нарушение кислотно-основного состояния, развиваю­щееся вследствие различных функциональных и метаболичес­ких изменений в организме.

Основным способом коррекции метаболического ацидоза является лечение основного заболевания (восполнение ОЦК, нормализация микроциркуляции, устранение болевого син­дрома, противовоспалительная терапия, обеспечение организ­ма метаболическими субстратами и т.д.).

Коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокар­боната натрия необходимо проводить только тогда, когда вели­чины показателей КОС достигли критических значений и необ­ходим выигрыш во времени для принятия иных указанных мер.

Метаболический алкалоз. Основными причинами сдвига реакции внутренней среды в щелочную сторону являются передозировка бикарбоната натрия, массивные потери желу­дочного сока с рвотой и гипокалиемия. Терапия метаболичес-

кого алкалоза трудна и длительна, поэтому его легче предупре­дить, чем лечить. Профилактика развития подобного измене­ния КОС состоит в восполнении дефицита калия в организме, правильном и разумном применении инфузий буферных рас­творов, а также в нормализации функции ЖКТ.

Более подробно сведения о нарушениях КОС и методах их коррекции изложены в главе 17.

Составление программы инфузионной терапии — процесс, состоящий из нескольких этапов.

1. Сбор анамнеза, осмотр больного, принятие решения о необходимости проведения ИТ.

2. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.

3. Забор крови для экспресс-анализов.

4. Начальный этап ИТ, на который отводится от 40 мин до 2 ч. В этот период производят инфузию так называемого стартового раствора. Это могут быть изотонический раствор глюкозы при наличии у пациента гипертонической дегидратации; полиионный кристаллоидный раствор при по­терях из желудочно-кишечного тракта или коллоидный пре­парат, если у больного наблюдаются выраженные изменения гемодинамики (артериальная гипотензия в сочетании с выра­женной тахикардией и анурией).

5. Основной этап ИТ, программа которого составляется по результатам проведенных анализов и в зависимости от реак­ции ребенка на начальную инфузию. Необходимо отметить, что объем и порядок запланированных вливаний при необхо­димости всегда могут быть изменены врачом.

Проведение инфузионной терапии ребенку с любой пато­логией требует интенсивного наблюдения, которое должно включать в себя оценку жизненно важных функций организма и, при возможности, мониторирование отдельных их показа­телей, а также проведение различных лабораторных и инстру­ментальных исследований. При этом всегда надо помнить о том, что наиболее правильное решение принимается при об­работке наибольшего объема информации.