15.3. Патология водно-электролитного баланса

Заболевания различной этиологии у детей могут приводить к нарушениям водно-электролитного баланса. Наиболее тяже­лые из них обычно вызываются хирургической и инфекцион­ной патологией. Необходимо отметить, что все описанные ниже изменения гидроионного обмена характерны для остро развивающегося патологического процесса (от нескольких часов до 1—3 сут).

Нарушения обмена воды могут быть связаны с дегидрата­цией или гипергидратацией — уменьшением или увеличением общего содержания воды в организме. Данные термины не надо путать с гиповолемией и гиперволемией — снижением и увеличением объема циркулирующей крови.

Дегидратация. По количественному признаку рассматри­ваются 3 степени дегидратации (табл. 15.3).

Таблица 15.3. Степени дегидратации у детей
Степень дегидратации	Потери воды (% от массы тела)
	до 5 лет	старше 5 лет
I II III	До 5 5-10 Больше 10	До 3 3-6 Больше 6

Соответственно количеству ионов, потерянных вместе с водой, и ориентируясь на концентрацию натрия в ЭЦЖ, раз­личают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.

Изотоническая дегидратация развивается при потере организмом жидкости с концентрациями ионов, соответствующими их концентрациям в плазме крови. Подоб­ный тип обезвоживания встречается в начальном периоде про­явления пилоростеноза или высокой кишечной непроходи­мости, при непродолжительной рвоте или умеренной диарее и, наконец, при сочетании массивных потерь жидкости из ЖКТ и усиленной перспирации.

Подобное изменение ВЭБ легче всего переносится детьми. В клинической картине наблюдаются общие признаки дегид­ратации: вялость, умеренная сухость слизистых, нерезко выра­женная жажда, олигурия, тахикардия, артериальная нормо-или гипотензия (причем АД долго держится на нормальных цифрах), умеренное тахипноэ.

В крови концентрация натрия и калия нормальная, гематокрит повышен, осмолярность -- в пределах нормы, кон­центрация белка повышена.

Гипертоническая дегидратация (в клини­ческой практике называемая «красной»), как правило, разви­вается при потерях «чистой» воды или жидкости, гипотони­ческой относительно плазмы, и обычно сопровождает высо­кие перспирационные потери (гипертермия, гипервентиля­ция) или выделение больших количеств гипотонической мочи (очень часто наблюдается при ОРВИ).

При гипертонической дегидратации ребенок часто бывает возбужден. Обращают на себя внимание сухие, горячие кож­ные покровы, которые почти всегда гиперемированы. Отмеча­ются выраженная сухость слизистых («язык прилипает к небу») и жажда, повышение температуры тела, тахипноэ, тахи­кардия, олигурия, повышенные сухожильные рефлексы. Арте­риальное давление бывает нормальным или повышается (сни­жается только при высокой степени дегидратации).

Лабораторные данные: повышение гематокрита, осмоляр-ности, концентраций белка, натрия и калия.

Гипотоническая дегидратация, наиболее тяжело переносимая детьми, имеет место в тех случаях, когда организм теряет жидкость с большей концентрацией ионов, чем в плазме. Развивается при обильной частой рвоте, массив­ной диарее, непроходимости или дренировании средних отде­лов кишечника, наличии кишечных свищей, колиэнтеритах.

Обращают на себя внимание вялость пациента, бледность и гипотермия кожных покровов, наличие «мраморного рисун­ка», снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез кишечника. Слизистые умеренно сухие, жажда не выражена, мокрота вязкая. Отмечаются артериальная гипотензия, частый сильный пульс, олигурия, переходящая в анурию.

В анализе крови: гематокрит повышен, а концентрации белка, натрия, калия и осмолярность снижены.

Гипергидратация. Данное нарушение водного обмена обу­словлено положительным балансом воды в организме ребенка и может возникнуть при ее повышенном потреблении и/или сниженном выделении. Наиболее частыми причинами разви­тия гипергидратации являются нарушения водно-солевого ре­жима питания больного, неправильно рассчитанная инфузи-онная терапия и почечная недостаточность.

Так же как и дегидратация, гипергидратация может носить изо-, гипер- и гипотонический характер в зависимости от кон­центрации ионов (в большей мере — натрия) в ЭЦЖ и осмолярности плазмы.

Повышение содержания воды в организме сопровождается появлением отеков, прежде всего обнаруживаемых в местах с пониженным содержанием подкожной жировой клетчатки (периорбитальная область, лоб, переднемедиальная поверх­ность голеней, крестец); увеличением паренхиматозных орга­нов (печени, селезенки); скоплением жидкости в полостях (брюшная, плевральная). При высокой степени гипергидрата­ции у пациентов могут развиваться отек легких и наблюдаться клиническая картина отека мозга. Данное нарушение ВЭБ часто сопровождается гиперволемией.

Нарушения ионного (электролитного) обмена, как правило, связаны с нарушением обмена воды. Эта связь наиболее выра­жена при изменениях содержания в организме натрия.

Нарушение обмена натрия.

Гипернатриемия — со­стояние, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови выше 145 ммоль/л. Гипернатриемия может развиваться при наличии всех тех причин, которые обусловливают гипер­тоническую дегидратацию (относительная Гипернатриемия), а также в том случае, когда поступление в организм ребенка данного иона превышает его выделение (абсолютная гипер-натриемия), что может быть связано с дефектами проведения инфузионной терапии, повышенной выработкой АДГ и альдостерона, усилением секреции или избыточным введением глюкокортикоидов.

Для клинической картины гипернатриемии характерны лихорадка, сильная жажда, повышенная возбудимость, иногда наблюдаются клонико-тонические судороги.

Гипонатриемия — термин, обозначающий сниже­ние концентрации натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л. Подобное состояние развивается в результате повышенного выделения натрия при массивных потерях жидкости из желу­дочно-кишечного тракта или при нарушении минералокортикоидной функции надпочечников. Причиной гипонатриемии также может быть ограниченное поступление натрия в орга­низм ребенка (бессолевая диета, дефекты проведения инфузионной терапии) или водное отравление («гипонатриемия раз­ведения»).

Клиническая картина будет такой же, как при гипотони­ческой де- или гипергидратации.

Нарушения обмена калия.

Гиперкалиемия — уве­личение концентрации калия в плазме крови выше 5,8— 6,0 ммоль/л у взрослых и детей старше 1 мес и более 6— 7 ммоль/л у новорожденных.

Причины гиперкалиемии:

— быстро развившаяся дегидратация гипертонического типа;

— быстрое внутривенное введение больших доз калия;

— олигурия, анурия;

— недостаточность функции надпочечников.

При повышенной концентрации калия в плазме крови па­циент, как правило, вял, гиподинамичен; обращают на себя внимание сниженный мышечный тонус на фоне повышенных сухожильных рефлексов, брадикардия, артериальная гипотензия. Наиболее ранним симптомом является изменение ЭКГ: сужение и увеличение вольтажа зубца Т, расширение комплек­са QRS и удлинение интервала Р— Q.

Гипокалиемия — состояние, при котором концент­рация калия в плазме ниже 3,8 ммоль/л. Подобное нарушение ВЭБ может быть вызвано теми же причинами, которые обу­словливают развитие гипотонической дегидратации, ограни­чением поступления калия вместе с пищей, катаболическими процессами в организме, сдвигом рН внеклеточной жидкости в щелочную сторону, а также лечением пациента глкжокортикоидами, сердечными гликозидами, салуретиками и длитель­ным применением оксибутирата натрия.

Дефицит калия приводит к снижению функции практи­чески всех органов и систем. У больного имеют место мы­шечная гипотония, ухудшение сократительной способности миокарда, тахикардия, расширение границ сердца, парез ЖКТ. У детей раннего возраста гипокалимемия может при­водить к остановке дыхания вследствие резкого угнетения активности дыхательного центра. При тяжелом дефиците калия поражаются клетки почечных канальцев вплоть до раз­вития тубулонекроза. Электрокардиографические признаки гипокалиемии: снижение вольтажа зубца R, удлинение ин­тервала S— Т, уплощение зубца Т и смещение S—T от изо-электрической линии.

Немаловажными для ребенка являются нарушения обмена и других электролитов, но изучение основ инфузионной тера­пии не требует их подробного описания.