15.2. Физиология водно-электролитного баланса

Поступление воды в человеческий организм происходит в нормальных условиях двумя путями: через желудочно-кишеч­ный тракт с пищевыми продуктами и с вдыхаемым воздухом. Вода синтезируется также в тканях при окислении питатель­ных веществ (оксидационная вода).

Количество оксидационной воды
Вещество	Количество оксидационной воды на 100 г вещества, мл
Углеводы (глюкоза) Жир (трипальмитин) Белок	60 109 300

Основной путь удаления воды из организма — через почки, вторыми по величине являются перспирационные по­тери воды, обусловленные испарением со слизистой дыхатель­ных путей и с поверхности кожи; к перспирации относится и выделение воды с потом. У новорожденных объем перспира­ции колеблется от 1,15 до 2 мл/кг/ч, в первый год — 0,8— 1,2 мл/кг/ч, а в возрасте 1 — 14 лет составляет 0,45—1 мл/кг/ч. На величину перспирации существенно влияют температура и влажность окружающей среды, что необходимо учитывать при нахождении новорожденных (особенно недоношенных) в кю-везах и под источниками лучистого тепла.

Количество воды, выделяемой из ЖКТ в норме, по сравне­нию с другими путями занимает последнее место. В практи­ческих расчетах оно обычно не учитывается.

Содержание общей воды тела (ОВТ) относительно его массы у детей уменьшается с увеличением возраста. У ново­рожденных величина ОВТ составляет приблизительно 80 % от массы тела (м.т.), к 6 мес она достигает всего лишь 70 %, а на­чиная с 12 мес и до периода полового созревания колеблется около средней величины 60 % м.т.

Поскольку в человеческом организме клеточные мембраны выполняют как бы разграничительную функцию, то принято подразделять ОВТ на два больших сектора: экстрацеллюляр-ную (внеклеточную) жидкость и интрацеллюлярную (внутри­клеточную) жидкость, или ЭЦЖ и ИЦЖ. В свою очередь во внеклеточном пространстве выделяют внутрисосудистую жид­кость (как часть крови), межклеточную жидкость (интерсти-циальную) и трансцеллюлярную жидкость (воду в составе сек-

ретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и дру­гих желез, мочу, ликвор). В практической деятельности транс-целлюлярная вода учитывается в общей массе ЭЦЖ. Соотно­шение вне- и внутриклеточной воды в зависимости от возрас­та отображены в следующей таблице.

Таблица 15.1. Процентное содержание ЭЦЖ и ИЦЖ у детей раз­ного возраста
Возраст	ЭЦЖ, % массы тела	ИЦЖ, % массы тела
Новорожденные 6 мес. 1 год — 14 лет	44 30 19	35 40 39

Внеклеточное жидкостное пространство более «лабильно» и имеет большее значение для обмена воды в организме, так как является связующим звеном между клеткой и внешней средой. Необходимо отметить, что ионный состав интерстици-альной жидкости отличается от ионного состава плазмы кон­центрацией белка, хлора и бикарбоната.

Межпространственный обмен жидкости осуществляется в основном за счет действия двух факторов — градиента гидро­статического и осмотического давления (в большей степени определяемого концентрациями белка, ионов натрия и хлора, глюкозы и мочевины).

Главным представителем внеклеточных ионов является натрий, обладающий высокой осмотической активностью и поэтому играющий важную роль в обмене воды как между жидкостными секторами организма, так и между самим орга­низмом и внешней средой. Натрий также стимулирует секре­цию АДГ, оказывает влияние на центр жажды, определяет ба-зальный тонус артериол, потенцирует действие адреналина. Концентрация натрия в плазме колеблется в пределах 135— 145 ммоль/л.

Калий, как и натрий, является одним из наиболее важ­ных ионов в организме. Недостаток или отсутствие поступле­ния иона быстро сказывается на многих функциях различных органов и систем. 98 % всего калия, содержащегося в организ­ме, находится во внутриклеточном секторе, его концентрация в эритроците составляет 80—120 ммоль/л (эритроциты — клет­ки, наиболее бедные калием), а в плазме крови — 3,8— 5,5 ммоль/л. Ион калия играет главную роль в создании мем­бранного потенциала клетки. Трансмембранный переход калия и натрия является основой функционирования клеток.

Помимо этого, калий участвует в деятельности многих фер­ментативных систем.

Хлор является самым распространенным анионом в ор­ганизме, его концентрация в плазме крови равна 100— 110 ммоль/л. Биологическая роль хлора состоит в нейтрализа­ции положительно заряженных ионов и создании осмотичес­кого давления, иного специфического предназначения у хлора нет. Повышение или понижение его содержания в организме всегда сочетается с избытком или недостатком какого-либо катиона.

Двухвалентные ионы кальция являются ключевым звеном в механизме связи возбуждения и сокращения мы­шечных волокон, стимулируют выделение норадреналина и ацетилхолина в синапсах вегетативной нервной системы, об­легчают синаптическую передачу в ганглиях и нервно-мы­шечных соединениях, оказывают инотропный эффект на ми­окард, принимают участие в работе многих ферментатив­ных систем, являются основным веществом костной ткани. Концентрация общего кальция в плазме крови — 2,25— 2,75 ммоль/л, а его ионизированной фракции 1,12—1.5 ммоль/л.

Немаловажную биологическую роль играют также ионы магния (0,8—1 ммоль/л), бикарбоната (21—26 ммоль/л), белка. Напомним, что белок, особенно находящийся во внекле­точной жидкости, является анионом. Как правило, содержа­ние белка в плазме указывается в весовой концентрации (45— 65 г/л — у новорожденных и детей до 1 года; 60—80 г/л — у па­циентов старше 1 года). Ионную (эквивалентную) концентра­цию белка можно вычислить по формуле:

Общий белок (мэкв/л) = общий белок (г/л) х 0,243.

Среди всех белковых фракций в создании коллоидно-ос­мотического давления (онкотическая его часть) самую боль­шую роль играет альбумин, содержание которого в сыворотке у новорожденных и детей грудного возраста — 31—43 г/л, а у более старших пациентов — 40—50 г/л.

Картина нормального водно-электролитного баланса будет неполной без упоминания величины осмолярности (концентрации осмотически активных веществ), которая ко­леблется в узких пределах 290—310 мосм/л, а также без указа­ния содержания в плазме крови глюкозы (3,3—6,6 ммоль/л) и мочевины (2—6,5 ммоль/л) — показате­лей, в основном определяющих осмотическое давление.

Очень важными параметрами, которые необходимо учиты­вать при составлении программы инфузионной терапии, явля­ются концентрация гемоглобина и величина гематокрита (табл. 15.2).

Таблица 15.2. Показатели гемоглобина и гематокрита у детей раз­ного возраста
Возраст	НЬ, г/л	Ht, %
1 день	190	61
2нед	173	54
6 »	119	36
1 год	118	39
10 лет	132	39
14 »	160	40

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии приходится осуществлять переливания крови и ее компонен­тов. Для этого необходимо знать группу крови больного и на­личие или отсутствие у него резус-фактора. Взятие крови для определения этих показателей должно производиться до нача­ла инфузии. Соблюдение данного правила обязательно, так как наличие в сосудистом русле пациента каких-либо инфузионных сред способно извратить ход реакций по определению группы и резус-фактора.