Глава 15. Нарушения водно-электролитного баланса

Инфузионная (инфузионно-трансфузионная) терапия — это метод лечения, заключающийся в парентеральном введе­нии в организм больного различных веществ, компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, раство­ренных в водной среде.

Необходимо различать термины инфузия и трансфузия. Последний относится только к переливанию крови или ее компонентов.

Проведение инфузионной терапии (ИТ) обеспечивает вы­полнение различных задач:

— поддержание на должном уровне или устранение нару­шений волемического статуса организма;

— поддержание на должном уровне или устранение нару­шений водно-электролитного баланса;

— нормализацию кислотно-основного состояния (КОС);

— улучшение свойств крови (реологических, транспорт­ных, коагуляционных и др.);

— дезинтоксикацию;

— пассивную иммунизацию и стимуляцию активных им­мунных процессов; - обеспечение организма необходимыми пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное пита­ние);

— введение медикаментов со строго определенной скорос­тью.

Необходимо отметить, что очень часто препараты, приме­няемые для осуществления инфузионной терапии, называют инфузионными средами.

15.1. Пути введения инфузионных сред

Если обратиться к истории, то можно узнать о применяв­шихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако они оказались неэффектив­ными при лечении тяжелобольных.

Внутриартериальное введение инфузионных препаратов рекомендовалось для повышения сосудистого то­нуса и стабилизации системной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке. Тем не менее многочисленные тяжелые осложнения, вызываемые этим методом, технические труд­ности, возникающие при его выполнении, а также внедрение в клиническую практику современных кардио- и вазоактивных средств заставили врачей отойти от данного метода; в на­стоящее время он используется крайне редко.

Внутрикостные инфузии имеют также ограничен­ный круг показаний и используются лишь в тех случаях, когда остальные способы обеспечения доступа к сосудистому руслу невыполнимы. Вместе с тем внутрикостные вливания по эф­фективности не уступают внутривенным, но проведение дли­тельной инфузионной терапии в губчатое вещество кости может сопровождаться инфицированием с развитием остеоми­елита и других гнойных осложнений. Поэтому, помимо стро­гого соблюдения правил асептики, рекомендуется практичес­ки ежедневно менять место пункции, что, несомненно, услож­няет процедуру.

Основным способом проведения инфузионной терапии как у взрослых, так и у детей в настоящее время является внутривенное введение растворов. Выбор вены, а также варианта обеспечения доступа к ней (венепункция, ка­тетеризация, венесекция) зависят от многих причин.

Пункция периферической вены (простой инъекционной иглой или иглой-«бабочкой») применяется для обеспечения кратковременного венозного доступа (при условии хорошей фиксации конечности) с целью взятия крови для исследова­ния, проведения кратковременной анестезии или инфузион­ной терапии в небольшом объеме (рис. 15.1; 15.2).

Катетеризация периферической вены осуществляется для проведения более продолжительных процедур — курса экстра­корпоральной терапии, относительно длительной инфузион­ной терапии, при необходимости частых, но кратковременных инфузии, а также в случаях возможной перфорации вен иглой (извитые тонкие вены, возбужденный больной, трудность фиксации конечности, необходимость проведения ИТ у ма­ленького ребенка).

К данной методике прибегают также при повышенном риске катетеризации центральной вены. В зависимости от ка­чества изготовления и правильного подбора внутривенного катетера он может успешно функционировать в течение до 3— 7 дней.

Противопоказаниями к пункции и/или катетеризации пе­риферической вены являются:

• локальное инфицирование места пункции;

• флебит или тромбофлебит пунктируемой вены;

• локальная неврологическая патология, которая может привести к изменению чувствительности, мышечному спазму;

• отсутствие игл и/или катетеров необходимого диаметра (для маленьких детей);

• невозможность пунктировать периферическую вену.

При выборе подходящего места пункции и/или катете­ризации важно учитывать со­отношение диаметра катетера (иглы) и вены. Для большой скорости инфузии и соответ­ственно большого просвета катетера (иглы) необходима более крупная вена (не надо забывать о возможности бы­строго вливания в несколько тонких вен одновременно). Катетер или игла не должны полностью закрывать просвет вены: это замедляет разведе­ние вводимого раствора и может привести к развитию тромбофлебита.

Наиболее часто для пунк­ции и катетеризации исполь­зуют поверхностные (под­кожные) вены руки, так как они хорошо развиты, видны и доступны пальпации. Обычно венепункцию (катетериза­цию) проводят на венах пред­плечья и локтевого сгиба. Од­нако в последнее время все чаще прибегают к использо­ванию вен тыла кисти, осо­бенно после появления спе­циальных катетеров. У мла­денцев наиболее часто пунк­тируют поверхностные вены волосистой части головы.

Рекомендуется избегать:

• катетеризации вен ниж­них конечностей (из-за повышенного риска раз­вития тромбофлебита);

• пункции вен иглой на местах сгибов суставов из-за риска перфорации сосуда;

• пункции и/или катетеризации вен, плохо доступных пальпации и визуализации («вслепую»);

• катетеризации вен, существенно ограничивающей дви­жения больного;

• катетеризации вены в области, где планируется проведе­ние оперативного вмешательства.

Техника пункции и катетеризации периферической вены за­ключается в следующем. Проксимальнее места пункции на­кладывается жгут. Для наполнения вены можно провести мас­саж. Место пункции обрабатывается раствором антисептика. Выбрав точку пункции, иглу устанавливают по ходу вены сре­зом вверх. Слегка приподнимая павильон иглы над фронталь­ной плоскостью, пунктируют кожу, подкожную клетчатку, вену. Критерием попадания в вену служит появление крови в павильоне иглы, в прозрачной индикаторной камере катетера или шприце при потягивании поршня на себя. У взрослых больных и у детей старшего возраста в тот момент, когда кон­чик иглы, преодолев сопротивление стенки сосуда, попадает в его просвет, ощущается легкое чувство «провала». Если пунк­ция проводилась иглой, то к ее павильону присоединяют сис­тему для инфузий или шприц и начинают введение препарата. Появление болезненности, припухлости в области кончика иглы при поступлении раствора свидетельствует о том, что препарат подается в экстравазальное пространство. В этом случае иглу необходимо удалить.

Если пункция производилась иглой с надетым на нее кате­тером, последний аккуратно проводят в вену, а иглу извлека­ют. Не рекомендуется проводить катетер с усилием, так как это может привести к разрыву сосуда и травме окружающих тканей.

Следует убедиться в хорошем токе крови из катетера и в отсутствии сопротивления при введении 5—10 мл 0,9 % изото­нического раствора натрия хлорида и пальпаторно проверить, не появляется ли во время струйного введения раствора в об­ласти кончика катетера болезненности, припухлости. При по­явлении этих признаков катетер необходимо удалить.

В дальнейшем катетер или игла прочно прикрепляются к коже с помощью нескольких полосок лейкопластыря или спе­циальных фиксирующих повязок. После фиксации катетера (иглы) на область пункции накладывают сухую стерильную повязку.

Преимуществами катетеризации центральных вен являются:

• возможность чрезвычайно длительного (до нескольких месяцев) использования единственного доступа к веноз­ному руслу;

• возможность проведения массивных инфузий различных препаратов (со скоростью до нескольких литров в час);

• возможность введения практически любых (даже высо-коосмолярных) инфузионных сред;

• возможность забора крови для анализов и измерений ЦВД столь часто, сколь это необходимо;

• возможность рентгенологического и ультразвукового контроля расположения катетера.

Однако наряду со столь значительными преимуществами данный метод доступа к сосудистому руслу имеет и свои недо­статки и опасности, к которым относятся:

• возможность пункции и/или травматического поврежде­ния анатомических образований, расположенных рядом с веной (артерия, нервное сплетение, плевра, щитовид­ная железа и т.д.);

• возможность длительного кровотечения из пункционно-го отверстия в вене, особенно при несоответствии диа­метров иглы и катетера;

• необходимость проведения общего обезболивания при катетеризации центральной вены;

• возможность тромбоза сосуда с полной обтурацией про­света;

• увеличение риска развития септических осложнений;

• риск эмболии ветвей легочной артерии.

Таким образом, учитывая все сказанное выше, можно сформулировать показания к катетеризации центральной вены:

— необходимость проведения массивной инфузионной те­рапии;

— необходимость частого взятия проб крови и измерения ЦВД;

— необходимость длительного парентерального питания (ПП) или ПП любой длительности по системе «гипер-алиментации»;

— необходимость введения растворов, вызывающих раз­дражение интимы вен;

— невозможность обеспечения доступа к периферическому венозному руслу при необходимости проведения инфу­зионной терапии.

Важно отметить, что нельзя катетеризировать вены при наличии флебита (тромбофлебита) или локального инфици­рования места пункции. Недопустимо проведение данной манипуляции врачами, не имеющими соответствующей ква­лификации.

Чаще всего для обеспечения центрального венозного до­ступа в педиатрической практике используются v. subclavia или v. jugularis int., реже — v. femoralis. Наиболее распростра­ненной является методика установки катетера в центральную вену по Сельдингеру (пункция вены иглой, проведение через иглу в вену проводника, удаление иглы, введение катетера в вену по проводнику) (рис. 15.3).

Техника катетеризации подключичной вены. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, под верхний плече­вой пояс подложен валик. Головной конец стола может быть немного опущен. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После обработки операци­онного поля растворами антисептиков и ограничения его сте­рильными пеленками производят пункцию v. subclavia иглой с присоединенным к ней шприцем. Место пункции у детей

младшего возраста — непосредственно у середины нижнего края ключицы.

Игла должна быть установлена срезом вниз. Направление ее движения — на яремную вырезку или грудинно-ключичное сочленение. Иглу продвигают позади ключицы параллельно фронтальной плоскости, при этом постоянно поддерживают в шприце разряжение, подтягивая поршень на себя. При попа­дании кончика иглы в вену в шприце появляется кровь. После этого шприц отсоединяют и через иглу вводят в вену провод­ник на заранее рассчитанную глубину. Затем осторожно из­влекают иглу и по проводнику устанавливают в вене катетер. Еще раз обрабатывают место пункции раствором антисептика, фиксируют катетер лейкопластырем или кожными швами и накладывают стерильную повязку.

Техника катетеризации внутренней яремной вены. Положе­ние больного и обработка хирургического поля такие же, как и при катетеризации v. subclavia, место пункции — в центре тре­угольника, образованного снизу ключицей, а сверху — соеди­нением обеих ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы. Направление движения иглы каудальное, причем шприц при­поднимают над фронтальной плоскостью на 30°. Далее поря­док манипуляций такой же, как и при постановке катетера в подключичную вену.

Техника катетеризации бедренной вены. Больной лежит на спине (под ягодицы желательно положить небольшой валик). Бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Обработка операционного поля стандартная. Пальпаторно определяют местонахождение бедренной артерии. Место пункции — непо­средственно под паховой связкой у медиального края артерии, направление движения иглы — краниальное и слегка медиаль­ное, шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10—15°. Дальнейший порядок выполнения манипуляции такой же, как и при катетеризации любой центральной вены по Сельдин-геру.

Уход за центральными венозными катетерами должен осу­ществлять специально обученный персонал с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Венесекция является одним из наиболее старых спо­собов обеспечения доступа к сосудистому руслу. Типичное место для венесекции — начальный отдел v. safena magna в об­ласти медиальной лодыжки. Среди преимуществ данного ме­тода необходимо отметить визуальный контроль введения ка­тетера в вену, достаточно надежную фиксацию катетера, бы­струю диагностику воспалительных изменений вены. К недо­статкам относятся быстрое повреждение стенки сосуда из-за почти полного соответствия размеров внутреннего диаметра вены и наружного диаметра катетера, что обусловливает крат­ковременность функционирования катетера (до 3—4 дней).