Глава 13. Лихорадка и гипертермия

13.1. Лихорадка

Лихорадка — это повышение внутренней температуры тела, являющееся организованным и координированным отве­том организма на болезнь или иное повреждение.

В отличие от лихорадки гипертермия (солнечный или теп­ловой удар, злокачественная гипертермия и др.) представляет собой нарушение температурного гомеостаза, возникающего в результате неконтролируемой выработки тепла, недостаточ­ной теплоотдачи или расстройства гипоталамической терморе­гуляции.

Терморегуляция. Тепло образуется в результате биохими­ческих реакций, протекающих во всех живых клетках организ­ма. Теплопродукция зависит от общей метаболической актив­ности, в первую очередь от активности метаболизма в скелет­ной мускулатуре. У взрослых людей основным способом уве­личения выработки тепла является дрожь, при которой тепло­продукция может возрастать на 200—600 %. Для новорожден­ных детей большее значение имеет недрожательная форма термогенеза, которая обеспечивается высокоспециализиро­ванной формой жировой ткани — бурой. Бурая жировая ткань характеризуется обилием митохондрий, сильно развитой сосу­дистой сетью и располагается в межлопаточной области, а также в области шеи, вокруг надпочечников и глубоких крове­носных сосудов.

Известно 2 вида теплоотдачи — испарительная и неиспа­рительная. Испарительная теплоотдача происходит посредст­вом перспирации, т.е. постоянного испарения воды через кожу и дыхательные пути, а также при потоотделении. Неис­парительная теплоотдача включает радиацию, кондукцию, конвекцию и зависит от состояния кожного кровотока.

Терморегуляция осуществляется с помощью целого ряда нервных структур, исходящих из гипоталамуса и лимбической системы и спускающихся через нижние отделы ствола голов­ного мозга, ретикулярную формацию в спинной мозг и симпа­тические ганглии. Однако центром терморегуляции считается участок головного мозга, называемый преоптической облас­тью, расположенный в ростральном гипоталамусе. В термо­чувствительной преоптической области интегрируются входя­щие сигналы от термосенсоров кожи и внутренних органов и по принципу негативной обратной связи формируется ответ­ная афферентная реакция. Если температура преоптической области превышает «заданное значение», то стимулируются механизмы теплоотдачи — напротив, при снижении температуры активизируются механизмы выработки и сохранения тепла.

«Заданное значение» температуры может изменяться под влиянием некоторых эндогенных веществ и лекарственных препаратов. Из эндогенных веществ в формировании лихора­дочной реакции наибольшее значение имеют пирогенные ци-токины — вещества, выделяемые фагоцитирующими лейкоци­тами в ответ на попадание в организм микроорганизмов или неживых частиц, распознаваемых как патогенные или чуже­родные. Пока неизвестно, проникают ли пирогенные цитоки-ны через гематоэнцефалический барьер, оказывая прямое воз­действие на терморегуляторный центр, или действуют опосре­дованно, вызывая высвобождение других медиаторов (простагландины Е₁ и Е₂).

Патогенез лихорадки. К сожалению, невозможно опреде­лить точные границы нормальной температуры тела. Так же, как и при оценке многих других физиологических показате­лей, здесь обнаруживается не только широкий диапазон нормы, но и значительный перекрест между величинами тем­пературы у здорового и больного человека. Считается, что диапазон нормальной ректальной температуры колеблется от 36,1 до 37,8 °С, а оральной — от 35,8 до 37,3 °С. Температура тела изменяется в зависимости от двигательной активности, циркадного ритма, температуры окружающей среды, возраста, психоэмоционального состояния и других факторов.

Изменение температуры тела оказывает существенное вли­яние на метаболическую активность и функционирование раз­личных органов и систем организма. Так, повышение темпе­ратуры тела на каждый градус выше 37 °С увеличивает ско­рость основного обмена на 10—12 %, соответственно возраста­ет потребность в кислороде, жидкости, энергетическом обес­печении. Частота дыхания и альвеолярная вентиляция повы­шаются в большей степени, чем продукция углекислого газа, в результате чего развивается респираторный алкалоз, максимум которого приходится на температуру 40—41 °С. При более вы­сокой температуре вентиляция начинает катастрофически па­дать, значительно нарушается тканевый метаболизм, о чем свидетельствует снижение артериовенозной разницы по кис­лороду при достаточном его парциальном давлении в артери­альной крови. Кривая диссоциации оксигемоглобина смеща­ется вправо, что приводит к уменьшению насыщения и содер­жания кислорода в крови.

Гипокапния вызывает снижение мозгового кровотока, вследствие чего ухудшается снабжение мозга кислородом, что может привести к развитию судорог. Увеличение скорости ме­таболизма требует и повышения сердечного выброса. Тахикар­дия и вазодилатация в большом круге кровообращения спо­собствуют уменьшению венозного возврата и ударного объема

сердца; снижается системное артериальное давление, падает тканевая перфузия.

При высокой потребности в кислороде и сниженной его доставке активизируются процессы анаэробного гликолиза, развивается метаболический ацидоз. При температуре выше 41 °С инактивируются ферментативные процессы в печени, нарушается структура митохондрий и лизосом. Резко наруша­ется водно-электролитный обмен, значительно увеличиваются потери воды и электролитов, развивается изо- или гипотони­ческая дегидратация.

Клиническая картина. При внезапном повышении темпе­ратуры отмечаются вялость, адинамия, озноб. Ребенок отка­зывается от еды, хочет пить. Появляются двигательное и рече­вое возбуждение, галлюцинации (преимущественно зритель­ные), могут возникнуть клонико-тонические судороги. Дыха­ние частое, поверхностное, выражены тахикардия, нарушения микроциркуляции, снижение АД. Диагностика лихорадки обычно не представляет затруднений.

Лечение лихорадочных состояний. В большинстве ситуа­ций лихорадка является адаптивной реакцией, способствую­щей повышению иммунного ответа и повышающей резистент-ность к инфекциям. Поэтому преморбидно здоровым детям не рекомендуется назначать жаропонижающие средства, если температура тела не превышает 39,0 °С. Детям, имевшим в анамнезе фебрильные судороги, а также с неврологическими заболеваниями, допустимо проведение жаропонижающей те­рапии при температуре выше 38,0 °С.

Для усиления теплоотдачи ребенка обтирают теплой водой или интенсивно растирают спиртосодержащими жидкостями, чтобы устранить спазм кожных сосудов и улучшить микроцир­куляцию.

Жаропонижающие лекарственные средства не должны на­значаться для регулярного «курсового» приема, а только при подъемах температуры выше указанного уровня.

В экстренных ситуациях при повышении температуры выше 41 °С, потере сознания или развитии судорог могут быть использованы физические методы охлаждения. Ребенка поме­щают в ледяную ванну или прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, бедрам, подмышечным впадинам; промывают же­лудок холодной водой; чтобы уменьшить озноб, назначают фенотиазины.

Оксигенотерапия, коррекция водно-электролитных нару­шений и КОС — обязательные компоненты интенсивной те­рапии тяжелых лихорадочных состояний любой этиологии.

Жаропонижающие препараты. При выборе жаропонижаю­щего препарата необходимо учитывать его безопасность, воз­можные способы введения, возраст ребенка, наличие детских лекарственных форм.

Парацетамол является препаратом первого ряда при лече­нии лихорадки у детей и считается наименее опасным. Выпус­кается в виде таблеток, сиропа, капель и свечей. Разовая до­за — 10—15 мг/кг обеспечивает снижение температуры на 1 — 1,5 °С. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг из-за опасности поражения печени.

Ибупрофен в жидких лекарственных формах также разре­шен к применению у детей. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным эффектами, по силе действия близок к парацетамолу; разовая доза 10— 15 мг/кг. Среди побочных эффектов могут наблюдаться дис­пепсические расстройства, желудочные кровотечения, сниже­ние почечного кровотока.

Метамизол (анальгин) остается одним из наиболее силь­ных и быстродействующих жаропонижающих препаратов. Выпускается в виде таблеток и ампулированных растворов, что дает возможность использовать парентеральные пути вве­дения. Разовая доза 3—5 мг/кг, в практике интенсивной те­рапии ампулированную форму обычно назначают из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни ребенка. Помимо других побочных эффектов, свойственных производным пиразоло-на, анальгин может действовать угнетающе на кроветворе­ние, что послужило причиной его запрещения в некоторых странах.

Ацетилсалициловая кислота обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным и антитромбоцитарным свойствами; разовая доза 10—15 мг/кг. Следует по­мнить, что у детей с ОРВИ, гриппом и ветряной оспой назна­чение ацетилсалициловой кислоты может привести к разви­тию синдрома Рейе, поэтому у детей в возрасте до 15 лет при­менение препарата должно быть ограничено.