11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей

У детей встречается чаще инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), при котором коматозное состояние может развиться при дефиците инсулина, нарушениях диеты, сопут­ствующих инфекционных заболеваниях, психической или фи­зической травме. В связи с этим симптомы диабета часто оста­ются в тени, проводится лечение инфекционного заболевания на фоне продолжающейся декомпенсации диабета. Ребенок может быть госпитализирован также с диагнозом «острый живот», «ацетонемическая рвота», «менингит». Поэтому детям, находящимся в тяжелом состоянии, исследование саха­ра крови показано во всех случаях.

Различают следующие виды диабетической комы:

• кетоацидотическую;

• гиперосмолярную;

• гиперлактатемическую (молочно-кислую);

• гипогликемическую.

Кетоацидотическая кома, встречающаяся у детей наиболее часто, характеризуется постепенным развитием. Диагноз ставится на основании анамнеза и совокупности клинических и биохимических данных. Только недостаточное знание клини­ки сахарного диабета может привести к поздней диагностике. Клиническими признаками начинающегося кетоацидоза явля­ются увеличивающаяся жажда и полиурия, падение массы тела, снижение аппетита, тошнота, сухость кожи и слизистых, запах ацетона изо рта. На первой стадии к этим симптомам присоединяются резкая слабость, постоянная сонливость. Кожные и сухожильные рефлексы снижены. Иногда возника­ют рвота и боль в животе. При углублении комы — второй ста­дии — нарастает нарушение сознания. Тем не менее ребенка можно разбудить, и он ответит на односложные вопросы. По­является шумное, глубокое дыхание, усиливаются рвота, боль в животе. Третья стадия комы — нарушение сознания на фоне крайне тяжелого состояния: сухожильные и кожные рефлексы отсутствуют, дегидратация, тахикардия, нитевидный пульс, олигоанурия.

При коме может преобладать либо абдоминальный, либо кардиоваскулярный синдром.

Абдоминальный синдром развивается, как правило, бурно, что часто является показанием для экстренной госпитализа­ции ребенка с диагнозом «острый живот», «аппендицит». Ха­рактерны жажда, полиурия, потеря массы тела, тошнота, рвота, болезненность и напряжение мышц живота.

Кардиоваскуляный синдром определяется симптомами сердечной недостаточности: нитевидным пульсом, низким ар­териальным давлением, холодным, бледным цианотичным кожным покровом, олигурией. У ребенка могут возникать боль в сердце, головокружение, обморочное состояние.

При лабораторном исследовании выявляются гиперглике­мия, уменьшение резервной щелочности, ацидоз, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гипокапния, гипоксемия, увеличение лактата и пирувата. У детей с абдоминальным синдромом определяется гипонатриемия, при кардиоваскулярном ва­рианте течения комы уровень натрия на верхней границе нормы. Осмолярность крови может быть резко повышена (до 350 мосм/л), что обусловливает выбор стартовой инфу-зионной терапии, тем самым ускоряя выведение больного из коматозного состояния и уменьшая до минимума риск разви­тия отека головного мозга как наиболее грозного осложне­ния при неадекватной терапии.

Гиперосмолярная кома — это резкое увеличение осмоляр-ности крови на фоне высокой гликемии (выше 30— 33 ммоль/л) и гипернатриемии (выше 150 ммоль/л), а также хлоремии, повышенного уровня мочевины при отсутствии ке­тоацидоза и гиперкетонемии. Другие лабораторные показате­ли также изменены: отмечаются высокий уровень гемоглобина и гематокритной величины крови, лейкоцитоз, повышено содержание сахара в моче. Сохраняется нормальный уровень би­карбоната и рН крови, реакция на ацетон в моче отрицатель­ная.

Клинической особенностью гиперосмолярной комы явля­ется быстро развивающаяся дегидратация — сухость кожи, слизистых, снижение тургора глазных яблок. Отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Может наблюдаться рас­стройство сознания — от сонливости до глубокой комы, иног­да выявляются патологические рефлексы, повышается темпе­ратура, дыхание учащается, становится поверхностным. Тахи­кардия сопровождается снижением артериального давления, наблюдается олигоанурия. Гиперосмолярная кома чаще про­воцируется избыточным приемом углеводов, интеркуррентными заболеваниями. Классический вариант течения этого вида комы у детей наблюдается редко.

Гиперлактатемическая (молочнокислая) кома, как правило, развивается при усилении анаэробного гликолиза на фоне ги­поксии и связанного с этим накопления молочной кислоты. Биохимические изменения приводят к характерной клиничес­кой симптоматике: возбуждению, агрессивности, усилению двигательного беспокойства ребенка, одышке. Наблюдаются боли в области сердца и за грудиной, в мышцах верхних и нижних конечностей.

При лабораторном исследовании выявляются умеренная гипергликемия, резкий сдвиг КОС в кислую сторону, гиперпируватемия.

Особенность комы этого вида — отсутствие кетоза (кето­новых тел в моче и выдыхаемом воздухе), что иногда затрудня­ет диагностику, особенно у детей раннего возраста.

Принципы терапии диабетической комы.

1. Неотложная терапия на ранних этапах развития комы и при кетоацидозе должна начинаться с промывания желудка 2 % раствором бикарбоната натрия, при абдоминальном син­дроме – физиологическим раствором (плюс очистительная клизма).

2. Инфузию раствора бикарбоната натрия в дозе 5—6 мл/кг массы тела следует проводить только при резко выраженном сдвиге рН крови в кислую сторону (рН< 7,1). Повторная инфузия проводится только после исследования КОС.

3. У ребенка в коматозном состоянии обычно наблюдаются олигоанурия и атония мочевого пузыря. При отсутствии диу­реза в течение 3—4 ч показано применение лазикса.

4. Основные цели терапии диабетической комы — это вос­становление нарушенного обмена путем введения инсулина и возмещение объема циркулирующей крови для уменьшения возможных осложнений. Объем вводимой жидкости составля­ет 75—100 мл/кг массы тела в сутки, 1/3 или 1/3 этого объема должна быть перелита в первые 6 ч лечения на фоне мониторинга показателей гемодинамики и скорости диуреза. Диурез выше 1—2 мл/кг/ч свидетельствует об адекватности терапии. Инфузию жидкости рекомендуется проводить раствором № 1 (используя его в качестве стартового) у детей с кардиоваскулярным синдромом, и раствором № 2 у детей с абдоминаль­ным синдромом.

Раствор № 1 Раствор глюкозы 200 мл 5—10 % Раствор КСl 15 мл 4—5 % Инсулин 3—6 ЕД Гепарин 500-1000 ЕД Кокарбоксилаза 50—100 мг Раствор № 2 Раствор Рингера 200 мл Раствор глюкозы 20—40 мл 40 % Раствор КСl 15 мл 4-5 % Инсулин 3—6 ЕД Гепарин 500—1000 ЕД Раствор панангина 10 мл Рекомендуется чередовать растворы № 1 и № 2 в соотно­шении 1:1. Гиперосмолярная кома предполагает начало инфузионной терапии с переливания 0,45 % гипотонического рас­твора натрия хлорида. Последующая инфузия жидкости про­должается растворами № 1 и № 2. 5. Уровень гликемии у коматозного больного необходимо поддерживать в пределах 14—15 ммоль, не уменьшая его до 12—13 ммоль/л во избежание гипогликемии. Это достигается изменением соотношения глюкоза/инсулин во вводимом растворе (табл. 11.1). Снижение высокой концентрации глю­козы должно быть постепенным, не более чем в 2 раза за 8— 12ч. Таблица 11.1. Растворы для коррекции гипергликемии Гликемия, ммоль/л Глюкоза, раствор Инсулин, ЕД Глюкоза/ инсулин 30-26 20 мл 40 % 200 мл 5 % 6 6 1,3 1,7
25-21	30 мл 40 % 200 мл 5 %	4 4	3,0 2,5
20-16	30 мл 40 % 200 мл 10 %	3 4	4,0 5,0
15-10	40 мл 40 % 200 мл 10 %	3 4	5,3 5,0

6. Препараты калия, панангина, раствор Рингера необхо­димо вводить через 3 ч от начала инфузионной терапии.

7. Введение антибиотиков широкого диапазона действия для подавления клинически значимых возбудителей.

8. Проведение гепаринотерапии из расчета 150—200 ЕД/кг массы тела в сутки.

9. Введение детям с тяжелой комой 25 % раствора серноки­слой магнезии — 0,2 мл/кг массы тела в сутки для профилак­тики отека головного мозга.

10. Применение сердечных гликозидов, допамина, добутрекса — при сердечной недостаточности.

11. Энтеральное питание больному в коматозном состоя­нии назначают только при улучшении состояния, вначале в виде питья минеральной воды, чая, компота. При кетозе пол­ностью исключают сливочное масло. Улучшение клинической симптоматики позволяет расширить рацион. Подсчет дозы инсулина производят в соответствии с количеством съеденной пищи, измеренной в хлебных единицах.

Гипогликемическая кома обусловлена снижением уровня глюкозы в крови, сопровождающейся быстрой потерей созна­ния из-за передозировки инсулина, пропуска очередного при­ема пищи, тяжелой физической нагрузки.

Начальные симптомы гипогликемии — чувство голода, слабость, холодный пот, головная боль, двигательное беспо­койство, иногда сонливость.

У новорожденных и грудных детей гипогликемия прояв­ляется беспокойством, немотивированным плачем, агрессией в поведении. На фоне отсутствия сознания при гипогликеми-ческой коме отмечаются профузный пот, влажность слизис­тых оболочек, судороги, тризм жевательных мышц, симп­томы Бабинского. Гипогликемическая кома требует диффе-ренцировки с другими видами диабетической комы, эпилеп­сией.

При начальных симптомах гипогликемии необходимо дать ребенку сладкое питье (чай, сок, сахарный сироп), пищу с легкоусвояемыми углеводами (варенье, мед, конфеты, кашу, белый хлеб).

При развитии гипогликемической комы вводится 20, 40, 60 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно струйно до возвра­щения сознания. Затем инфузия жидкости осуществляется раствором № 1 (без инсулина) и раствором № 2 под контролем уровня сахара крови.

Наряду с введением глюкозы в ряде случаев вводится глю-кагон (в дозе 0,5—1 мл внутримышечно или подкожно), кото­рый способствует превращению гликогена печени в глюкозу.