Глава 11. Коматозные состояния

Кома — бессознательное состояние с отсутствием психи­ческой и двигательной деятельности, а также нарушением жизненно важных функций организма.

Этиология. Коматозные состояния могут быть обусловле­ны многими экзогенными и эндогенными влияниями на орга­низм. При всем многообразии причин отмечаются тем не менее универсальные патофизиологические и клинические проявления комы с сохранением при этом и специфических особенностей. В ряде случаев необратимые изменения на фоне коматозного состояния развиваются быстро, при других наблюдается однотипность патофизиологических механизмов с постепенным переходом функциональных изменений в не­обратимые органические.

Кома чаще всего развивается при отравлениях, черепно-мозговых травмах, инфекционных заболеваниях (сепсис, ме-нингоэнцефалиты), опухолях мозга, осложнениях эндокрин­ных заболеваний (сахарный диабет и др.), болезнях печени и почек, нарушениях температуного гомеостаза, постгипоксических энцефалопатиях.

Патогенез. Кома — это прежде всего нарушение функ­ций ЦНС, от степени поражения которой зависит про­гноз. При нарушении мозгового кровотока, расстройстве лик-вороциркуляции, гипоксии, ацидозе возникает отек коры го­ловного мозга, а затем энергетическое голодание мозга, свя­занное с недостаточным обеспечением его кислородом, пи­тательными субстратами или изменением процессов их ути­лизации при токсическом повреждении нервных клеток. По­теря сознания всегда связана с нарушением деятельнос­ти коры головного мозга первичного или вторичного харак­тера.

Нарушение сознания при поражениях ствола мозга обу­словлено дезинтеграцией ретикулярной формации, а при ме­таболических расстойствах — диффузным воздействием на ре­тикулярную формацию или оба полушария. Особенности рас­пространения фаз торможения и возбуждения в коре больших полушарий и подкорки приводят к нарушению сознания раз­личной глубины.

Для объективной оценки тяжести комы хорошо зарекомен­довала себя шкала Глазго.

Клиническая картина. Причины и вид комы выявить труд­но, поэтому после обеспечения поддержания витальных функ­ций и определения тяжести состояния пациента по шкале Глазго необходимо тщательно обследовать больного и, если возможно, собрать анамнез.

Анамнестические данные можно получить от родственни­ков, друзей, лиц, доставивших пациента в больницу, при этом выясняют обстоятельства развития комы, предшествую­щие ей заболевания (сахарный диабет, эпилепсия, болезни почек). При осмотре вещей больного можно обнаружить ме­дицинские документы (удостоверение больного сахарным диабетом), а также и лекарственные препараты. Необходимо акцентировать внимание на начале заболевания (внезапное, постепенное), жалобах, предшествующих коме (головная боль, депрессия, слабость, головокружение), недавних трав­мах, перенесенных заболеваниях (диабет, уремия). Важны анамнестические данные о предшествующих психических расстройствах.

Кома с внезапным началом, вызванная неизвестной при­чиной у ранее здорового лица, чаще всего связана с отравле­нием лекарствами, травмой черепа, субарахноидальным кро­воизлиянием или кровоизлиянием в ствол мозга. При метабо­лических комах нарушение сознания, как правило, развивает­ся постепенно.

Приступая к осмотру, необходимо полностью раздеть па­циента, попытаться обнаружить признаки травмы, острого или хронического общего заболевания, следы от инъекций и др. Далее следует обращать внимание на цвет кожных покро­вов, слизистых оболочек, запах изо рта, размер и состояние зрачков (асимметрия, замедление реакции на свет), осмотреть глазное дно. Оценивая характер спонтанных движений, мы­шечного тонуса, наличие судорог и патологических рефлек­сов, необходимо одновременно определить частоту и тип ды­хания, выслушать сердце и исследовать его границы, измерить артериальное давление, выяснить состояние печени, селезен­ки (размеры).

Оценка тяжести комы по шкале Глазго
	Баллы
Открывание глаз: — произвольное — на обращенную речь — на болевой стимул — отсутствует	4 3 2 1
Двигательная реакция: — выполнение команды — целенаправленная на болевой раздражитель — нецеленаправленная на болевой раздражитель — тоническое сгибание на болевой раздражитель — тоническое разгибание на болевой раздражитель — отсутствует	6 5 4 3 2 1
Речь: — ориентированность полная — ориентированность спутанная — непонятные слова — нечленораздельные звуки — отсутствует	5 4 3 2 1
Общая сумма баллов:

Лабораторные исследования проводятся в соответствии с анамнезом и данными объективного исследования. Определя­ют клинический анализ крови, уровень сахара, кислотно-ос­новное состояние и газовый состав капиллярной или артери­альной крови, протромбиновое время, билирубин, активность трансаминаз, содержание калия, натрия, магния, азота моче­вины крови, уровень креатинина. Проводят токсикологичес­кий скрининг крови, мочи. Кроме клинического анализа, в моче определяют наличие сахара, кетоновых тел.

При подозрении на травму необходима рентгенография че­репа и шейных отделов позвоночника.

Электроэнцефалография позволяет выявить эпилептоген-ный характер комы. Проведение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса показано при кровоизлияниях и объемных образованиях головного мозга.

Лечение. Общие принципы терапии при коматозных состоя­ниях заключаются в поддержании жизненно важных функций и специфическом лечении в зависимости от причины комы.