Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях

Наиболее частой инфекционной патологией детей грудно­го и младшего возраста являются острые респираторные и ки­шечные заболевания. Тяжесть состояния больных при этом может быть обусловлена рядом таких синдромов, как кишеч­ный эксикоз, инфекционный токсикоз, острая дыхательная недостаточность, токсико-дистрофический синдром, реже — синдром Рейе и другие. Своевременно и адекватно проведен­ная интенсивная терапия этих заболеваний играет основную роль в судьбе больного ребенка. В соответствующих главах описаны все синдромы, возникающие у инфекционных боль­ных, а в данном разделе мы уделим внимание наиболее значи­мым или часто встречающимся неотложным состояниям, ко­торые имеют место при кишечных инфекциях у детей.

10.1. Кишечный эксикоз

Под кишечным эксикозом понимают выраженные наруше­ния водно-минерального обмена, преимущественно в клеточ­ном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых во­дянистых диареях у детей. Острые кишечные инфекции (ОКИ) могут вызываться вирусами, бактериями, простейшими или их сочетаниями. При любой из них у больных наблюдают­ся выраженные в той или иной степени нарушения водно-ми­нерального баланса. Кишечный эксикоз возникает преимуще­ственно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина. Это основное звено па­тогенеза кишечного эксикоза. Диарея развивается под воздей­ствием токсинов, ведущую роль среди которых занимает тер­молабильный экзотоксин патогенных энтеробактерий, вызы­вающий так называемую «водянистую диарею». Классически­ми примерами острых кишечных инфекций, протекающими с «водянистой диареей», являются холера и колиэнтериты, хотя кишечный эксикоз может иметь место при любом возбудителе ОКИ. Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40—42 % поступающих в отделение реанимации и интенсив­ной терапии больных с ОКИ.

Известно три степени эксикоза: первая — дефицит жид­кости у больного до 5 % массы тела, вторая — дефицит жид­кости от 5 до 9 % и третья — дефицит 10 % и более. В интен­сивной терапии нуждаются дети с кишечным эксикозом II и III степени. В зависимости от концентрации натрия в плазме

различают изотоническую форму эксикоза, когда натрий плаз­мы не выходит за пределы нормальных значений, соледефи-цитную форму, когда натрий снижен, и вододефицитную — натрий плазмы выше нормального уровня. У детей менее пяти лет, как правило, наблюдается изотоническая форма эксикоза.

Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко уз­наваемы. Самыми характерными из них являются симптом «стоячей складки», западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, «ввалившиеся глаза», отрицатель­ное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз. Эти симптомы имеют место у подав­ляющего большинства больных, исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых труд­но интерпретировать состояние стоячей складки, и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выпол­нен или даже выбухает.

В отличие от больных инфекционным токсикозом или ин-фекционно-токсическим шоком при кишечном эксикозе нет выраженной тахикардии и грубых нарушений центральной ге­модинамики.

Патогенез. Независимо от причин, вызвавших дегидрата­цию, эксикоз может иметь изотонический, гипотонический (соледефицитный) или гипертонический (вододефицитный) характер. При острой кишечной инфекции у детей может на­блюдаться любой из вариантов дегидратации, но у детей груд­ного и младшего возраста при кишечном эксикозе II или III степени — только изотонический вариант обезвоживания. О типе дегидратации судят по концентрации натрия в плазме или ориентируются по уровню осмоляльности. У больных ОКИ с кишечным эксикозом II—III степени концентрация натрия в плазме колеблется от 135 до 145 ммоль/л, а осмо-ляльность — в пределах 270—300 мосм/л, т.е. не выходят за пределы нормальных значений, что и позволяет считать экси­коз у данных пациентов изотоническим. Этот факт объясняет­ся тем, что у детей младшего возраста запасы натрия в орга­низме, в частности в костях, относительно большие, чем у старших детей и взрослых. В то же время в диарейных массах у детей младшего возраста содержится 50—80 ммоль/л натрия, т.е. вдвое меньше, чем в плазме, и меньше, чем в диарейных массах взрослого (140 ммоль/л). После пятилетнего возраста электролитный состав содержимого кишечника у больных с ОКИ приближается по составу к диарейным массам взросло­го. У них уже может наблюдаться и соледефицитный тип экси­коза, особенно если ребенку проводят регидратацию бессоле­выми растворами — чаем, водой, глюкозой и т.д.

У больных с кишечным эксикозом II—III степени всегда имеются относительная или абсолютная гипокалиемия, нарас­тающая по мере развития обезвоживания, и декомпенсированный метаболический ацидоз. Уровень калия в плазме больных может снижаться до критических цифр 2—1 ммоль/л, что при­водит к нарушениям сердечной деятельности и дыхания.

Декомпенсированный метаболический ацидоз — обязатель­ный признак кишечного эксикоза любой степени, когда рН может снизиться до 7,08—7,2, а дефицит буферных оснований до —17—20 ммоль/л. Это постоянное и однонаправленное нару­шение КОС связано с гиповолемией и централизацией кровооб­ращения, которые обычно сопутствуют дегидратации. Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызыва­ющих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров.

Вследствие этого возникают усиление централизации кро­вообращения и тканевая гипоксия, когда доставка кислорода не покрывает возросших потребностей тканей, снижается со­держание кислорода в венозной крови и происходит накопле­ние кислых продуктов метаболизма. При этом нарушения центральной гемодинамики носят характер реакций и колеб­лются не более чем на 20—25 % в сторону гипо- или гиперди-намии.

Важную роль играют также накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов.

Одышка и гипокапния при кишечном эксикозе II—III сте­пени частично компенсируют метаболические нарушения, но нередко напряжение углекислоты приближается к столь низ­кому уровню (рСО₂ меньше 24 мм рт.ст.), что само по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения.

Развитие дегидратации не сопровождается выраженной та­хикардией, как это имеет место при инфекционном токсикозе или инфекционно-токсическом шоке. Она наблюдается лишь у 32 % больных и обычно не превышает 160 ударов в 1 минуту. К постоянным изменениям при эксикозе следует отнести уве­личение концентрации общего белка в плазме как отражение гемоконцентрации и относительно высокую плотность мочи.

Интенсивная терапия. Основным принципом интенсивной терапии кишечного эксикоза является быстрое возмещение потерь. Обычно перед врачом стоит три задачи:

—возмещение потерянных воды и солей;

—увеличение буферной емкости крови (коррекция мета­болического ацидоза);

—уменьшение патологических потерь с помощью этио-тропной терапии.

Первая и вторая задачи решаются введением глюкозо-полиионного раствора, содержащего необходимый комплекс основ­ных электролитов и буферных оснований. Его состав соответст­вует концентрации электролитов в диарейных массах ребенка.

Состав глюкозополиионного раствора
Натрий	— 78 ммоль/л
Калий	— 26 ммоль/л
Ацетат натрия	— 31,6 ммоль/л
Хлор	— 61 ммоль/л
Бикарбонат	— 11,8 ммоль/л
Глюкоза	— 20 г
Вода	— 1л

Раствор является изотоническим – его рН приближен к 7,4. Врач, проводящий коррекцию водно-солевых нарушений, должен определить общий объем необходимой ребенку жид­кости и ту его часть, которая должна быть введена внутривен­но. Потребности больных с эксикозом II—III степени приве­дены в табл. 10.1. Практически они являются результатом трех слагаемых: дефицит жидкости плюс физиологические потреб­ности данного ребенка, плюс продолжающиеся потери (рвот­ные и диарейные массы), объем которых определяется грави­метрически (взвешиванием).

Таблица 10.1. Потребности в жидкости и основных электролитах у больных с кишечным эксикозом II— III степени на этапах лечения
Степень эксикоза и фаза коррекции	Общий объем жид­кости, мл	Объем внутри­венной инфу-зии, мл/кг	Натрий, ммоль/кг	Калий, ммоль/кг
КЭ II ст. I фаза II фаза КЭ III ст. I фаза II фаза	180-195 150-160 220-240 160-170	110-115 60-70 150-160 70-75	8,0-9,5 4,5-5,0 10-11 4,5-5,0	2,3-2,6 1,9-2,0 3,0-3,5 2,3-2,5

Необходимо соблюдать определенную скорость внутри­венного введения. Если позволяет состояние больного, дефи­цит жидкости компенсируют достаточно быстро (за 6 ч). В первые 2 ч вводят 50 % дефицита (скорость введения жид­кости около 40—50 капель в 1 мин), вторую половину объе­ма — за 4 ч, после чего введение жидкости идет со скорос­тью 10—14 капель в 1 мин — для возмещения физиологи­ческих потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на этом этапе варьирует в зависимости от объема па­тологических потерь, которые определяются следующим об­разом:

— выраженная диарея — до 3 мл/кг/ч;

— сильная диарея — от 3 до 5 мл/кг/ч;

— холероподобная профузная диарея — 5 мл/кг/ч.

В тот момент, когда ребенок теряет со стулом не более 1,0—1,2 мл/кг/ч, а потребляет 80—90 % должного объема жид­кости энтерально, инфузионная регидратационная терапия может быть закончена при условии нормализации концентра­ции основных электролитов в плазме и уменьшении метабо­лического ацидоза. Критериями адекватности регидратацион-ной терапии являются прибавка массы тела за первые сутки от 3 до 9 %, снижение температуры, прекращение рвоты, увели­чение диуреза более 10 мл/ч, повышение центрального веноз­ного давления, регресс клинических симптомов эксикоза. Обычно это достигается за первые сутки.

Уменьшение объема продолжающихся патологических по­терь возможно не только за счет этиотропной терапии анти­биотиками, но и с помощью энтеросорбентов. При острых ки­шечных инфекциях у детей наиболее эффективными энтеро-сорбентами мы считаем «Микросорб» и «Смекту», дозы кото­рых приведены в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Дозы энтеросорбентов в зависимости от возраста ребенка
Возраст	Микросорб	Смекта
2—12 мес. 1-2 г	1/2 чайной ложки 3 раза в день 1 чайная ложка 3 раза в день	1/2 порошка 3 раза в день 1 порошок 3 раза в день

Терапия энтеросорбентами при острых кишечных инфек­циях обычно не превышает 3—4 дней.

Использование для регидратационной терапии глюкозопо-лиионного раствора в сочетании с энтеросорбентами в указан­ных дозах позволяет сократить сроки интенсивного лечения больных с кишечным эксикозом до 2 сут.