Глава 1. Анестезиология и реаниматология в педиатрии

Анестезиология и реаниматология — важная научно-прак­тическая дисциплина, основными аспектами которой являют­ся изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии — защита пациента от операционной травмы и создание оптимальных усло­вий для работы хирурга.

Оперативное вмешательство является необходимым мето­дом хирургической коррекции при тех или иных заболеваниях. Однако во время операции любая болезненная манипуляция вызывает стрессовую реакцию, обусловленную психической травмой, болевым синдромом и изменениями гомеостаза.

При ответной реакции нейровегетативной системы наблю­даются спазм периферических сосудов, дополнительный вы­брос в кровь катехоламинов, нарушение всех видов обмена. Образуется порочный круг, когда многие нарушения гомео­стаза уже не зависят от вызвавшей их причины, а сами способ­ствуют дальнейшим изменениям. Таким образом, задача анес­тезиологии сводится не только к устранению боли и выключе­нию сознания больного в процессе операции, но и к обеспече­нию его безопасности как во время операции, так и в ближай­шем посленаркозном и послеоперационном периодах.

Реаниматология — наука, изучающая прежде всего законо­мерности терминального периода жизнедеятельности организ­ма и методы лечения больных, находящихся в терминальном состоянии. Однако эта задача, которая, казалось бы, была по­ставлена самой жизнью, не единственная и не самая главная. По мере развития реаниматологии ее методы стали применять не только при терминальных состояниях, но и при резких на­рушениях жизненно важных функций у больных. Естественно,

что таких пациентов гораздо больше и их лечение является своего рода профилактикой терминальных состояний.

Основная задача реаниматологии — лечение боль­ных, находящихся в терминальном состоянии и клини­ческой смерти (реанимация), и больных с тяжелыми на­рушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).

В литературе можно встретить много терминов, определя­ющих и детализирующих общие положения анестезиологии и реаниматологии, которые будут приведены в соответствующих главах. Здесь мы остановимся лишь на нескольких.

Наркоз (от narcosis — цепенеть) -- угнетение ЦНС, вы­званное специальными веществами (наркотики или анестети­ки), при котором отсутствует сознание, угнетены болевая и другие виды чувствительности, а также рефлекторная актив­ность. Состояние наркоза имеет обратимый характер, и после прекращения введения анестетиков исходное состояние вос­станавливается.

Наркоз в литературе иногда определяется терминами «общее обезболивание», «общая анестезия». Очевидно, эти термины менее точно определяют состояние наркоза, так как не предусматривают отсутствия сознания. Выражение «общий наркоз» неправильно, так как местного наркоза быть не может.

Анестезия — полное или частичное отсутствие чувстви­тельности, вызываемое местными анестетиками. Наиболее распространен термин «местная анестезия», под которым под­разумевается отсутствие чувствительности определенных участков тела.

Реанимация (от reanimatio — оживление организма) — ком­плекс лечебных мероприятий, направленных на восстановле­ние жизненно важных функций у пациентов, находящихся в терминальном состоянии или клинической смерти. Термин «сердечно-легочная реанимация» отражает лишь круг манипу­ляций, направленных на восстановление кровообращения и дыхания, однако не определяет всех задач реанимации. С по­мощью искусственного поддержания кровообращения и дыха­ния восстанавливают жизнедеятельность всех систем организ­ма.

Интенсивная терапия — лечение больных, у которых одна или несколько жизненно важных функций нарушены настоль­ко, что без их искусственной компенсации организм не может существовать. Естественно, речь идет главным образом об остро возникших нарушениях.

Интенсивная терапия, во-первых, всегда имеет компенса­торный характер, искусственно возмещая полностью утрачен­ную или резко нарушенную функцию (искусственная венти­ляция легких, парентеральное питание, гемодиализ, бронхо­скопическая санация как метод искусственного поддержания свободной проходимости дыхательных путей и т.п.). Вторая особенность интенсивной терапии — посиндромный характер лечения. Реаниматологам приходится оказывать помощь таким пациентам, у которых сразу установить точный диагноз и начать патогенетическую терапию трудно. В клинической картине преобладает один или несколько синдромов, без бы­строй коррекции которых ребенок может умереть. Речь идет о тяжелой дыхательной недостаточности, синдроме метаболи­ческого ацидоза или алкалоза, острой почечной недостаточ­ности, шоке, гипертермическом и судорожном синдроме и др. Поэтому в первый момент врач вынужден проводить посин-дромную терапию и лишь после установления диагноза — па­тогенетическую. Иногда же оба вида лечения совпадают.

Тяжелый синдром появляется чаще всего в результате воз­никновения порочного круга в патогенезе того или иного за­болевания. Например, острая дыхательная недостаточность при тяжелых формах стенозирующего ларингита (крупа) раз­вивается после вирусной инфекции. Затем возникают об­струкция верхних дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния, что в свою очередь приводит к повышению потребления кис­лорода, выбросу катехоламинов и еще большему усилению воспаления. Лечение в этом случае только гипоксии или ги-перкапнии не дает желаемого результата — оно должно быть направлено на уменьшение воспаления, борьбу с инфекцией и т.д. Третья отличительная особенность интенсивной тера­пии — ее направленность на все звенья патологической цепи, возникающей при том или ином тяжелом синдроме.

Интенсивное наблюдение, или интенсивный контроль, — термины, определяющие необходимость постоянного, мони-торного контроля за состоянием пациентов. К этой группе прежде всего относятся дети, у которых в любой момент может наступить ухудшение функции жизненно важных орга­нов и систем после выхода из критического состояния, а также дети с острыми отравлениями, новорожденные и недо­ношенные дети.

Несмотря на то что задачи, которые стоят перед анестезио­логией и реаниматологией, несколько различны, факторов, объединяющих эти две дисциплины, гораздо больше. Прежде всего, и анестезиологи, и реаниматологи лечат больных, нахо­дящихся в крайне тяжелом, критическом состоянии.

Важным объединяющим моментом является единый прин­цип работы — коррекция и поддержание нарушенных жизнен­но важных функций.

Общими являются такие методы и практические приемы, применяемые в работе, как интубация трахеи, канюлирование сосудов, искусственная вентиляция легких, проведение инфу-зионной терапии и парентерального питания, эндоскопичес­кие и другие манипуляции и т.п.

Наконец, в практической работе анестезиолога и реанима­толога часто приходится решать общие задачи, и в большинст­ве лечебных учреждений обе эти службы объединены. Естест­венно, в отдельных специализированных учреждениях могут быть самостоятельные реаниматологические службы -- отде­ления кардиореанимации, нейрореанимации, токсикологии, отделения интенсивной терапии для инфекционных больных и др. Для врачей, работающих в подобных учреждениях, необ­ходима серьезная базовая подготовка по общим вопросам анестезиологии и реаниматологии.

Задачи и принципы, определяющие сущность анестезиоло­гии и реаниматологии как клинических дисциплин, играют очень важную роль в педиатрической практике.

У детей, особенно раннего возраста, в силу анатомо-фи-зиологических особенностей критические состояния возника­ют значительно чаще, чем у взрослых. Поэтому врач-педиатр любого профиля должен владеть основами интенсивной тера­пии и реанимации. Что касается анестезиологического обес­печения, то в детской практике оно применяется гораздо шире, чем у взрослых, так как практически все оперативные вмешательства и манипуляции у маленьких пациентов прово­дятся под наркозом.

Педиатрическая анестезиология и реаниматология развива­ются не по каким-то особым законам, отличающимся от общей анестезиологии и реаниматологии. Необоснованно также мне­ние, что это малая анестезиология и реаниматология. Перефра­зируя высказывание известного русского педиатра Н.Ф.Филато­ва о том, что «Педиатрия — это вся медицина, сдвинутая в дет­ский возраст...», можно то же сказать о детской анестезиологии и реаниматологии. Естественно, что реализация общих законо­мерностей и принципов этих наук в педиатрической практике зависит от анатомо-физиологических особенностей организма ребенка и довольно значительных различий в характере патоло­гических процессов. Специфика касается всех разделов детской анестезиологии и реаниматологии: деонтологических проблем, методики проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, показаний к использованию того или иного метода лечения, дозировки различных препара­тов и многих других аспектов. Совершенно очевидно, что дет­ский анестезиолог-реаниматолог должен обладать фундамен­тальными знаниями в области педиатрии. Наконец, немаловаж­ное значение имеют подход врача к ребенку, его желание и уме­ние работать с детьми, любовь к маленькому пациенту.