Аускультация сердца и сосудов

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.

Вначале в определенной последовательности выслушивают серд¬це в стандартных точках аускультации. При выявлении аускультативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной). Аускультацию сердца вначале проводят в положений больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того чтобы аускультации сердца не мешали дыхатель¬ные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом 6оку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10—15 приседаний. Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.

Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 13):

первая точка — верхушка сердца, т. е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая гранила сердца на уровне пятого межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой сердца у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

вторая точка — второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

третья точка — второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не совпадают с проек-цией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда применяют для выявления патологических аускультативных феноменов:

пятая точка - место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции); точка Боткина- Эрба — третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т. д. По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента: 1) клапанный - колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения); 2) мышечный — напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови. Возникновение II тона объясняется главным образом колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент — колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.

Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интервалах между тонами никакие дополнительные аускультативные феномены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возникает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускультативных точек необходимо дать характеристику сердечным тонам (основным и дополнительным) и определить мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.

При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерности диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.

Пальпация грудной клетки и определение голосового дрожания

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки. затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания.

Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 14а). Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках.

После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 14б).

Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук «р», например; «тридцать три», «сорок три», "трактор" или «Арарат». Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках трудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи . Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра . Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики паль-цев находились в надключичных ямках.

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует положив ладонь продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 16а). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 16б).В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над Правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмонии, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе.

Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Рис. 15.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной трудной стенкой. Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности скоплением воздуха либо жидкости в плевральной полости.

В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета бронха, например вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.