Система органов кровообращения
Симптомы со стороны ССС редко бывают изолированными, обычно они сочетаются с кожными, респираторными, желудочнокишечными. Больные жалуются на чувство жара, сначала головы, затем всего тела, испарину, сердцебиение, аритмию, сдавление в груди, загрудинные боли, головокружение, одышку, резкую слабость.
Распространённый отёк Квинке может привести к гиповолемии. При анафилактической реакции на удаление отмечены гипотония (вплоть до коллапса), бради и тахиаритмии, блокада проводящей системы сердца, стенокардия, ишемические изменения на ЭКГ, в редких случаях — инфаркт миокарда.
Системные аллергические реакции при инсектной аллергии
Системные аллергические реакции при инсектной аллергии различают по степени тяжести
❖ Лёгкая степень тяжести (генерализованная везикулярная, папулёзная или геморрагическая сыпь, распространённая гиперемия кожи, генерализованная крапивница, зуд, недомогание, беспокойство)
❖ Средняя степень тяжести (распространённый отёк Квинке, чувство сдавления в груди, боли в сердце, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе, диарея)
❖ Тяжёлая степень генерализованной реакции: к перечисленным выше симптомам присоединяются приступы удушья, одышка, кашель с вязкой мокротой, дисфагия, осиплость голоса или афония, сонливость, слабость, страх смерти
❖Анафилактический шок развивается через несколько секунд или минут после ужаления или укуса насекомого, возникают удушье, тошнота, рвота, падение АД, недержание мочи и кала, цианоз, коллапс, потеря сознания. Летальный исход может быть обусловлен коллапсом, тотальным некупирующимся бронхоспазмом.
Риск развития тяжёлых системных реакций при ужалении перепончатокрылыми возрастает у пациентов, получающих базисную терапию НПВП (изза повышенного образования лейкотриенов на фоне терапии), радреноблокаторами (изза угрозы тяжёлого бронхоспазма); у пациентов, страдающих системным мастоцитозом (изза выраженной гистаминолиберации после ужаления).
Лабораторные исследования
Для диагностики инсектной аллергии применяют:
радиоаллергосорбентный тест — для определения специфических IgEc;
радаоиммунный тест (RIA) — для определения специфических IgGc;
иммуноферментный твердофазный тест (ELISA)— для определения специфических IgGc.
Кроме лабораторных методов диагностики, применяют кожное тестирование с аллергенами яда пчёл, ос и полист, аллергенами муравьев, комаров, мошки, тараканов, жуков.
Специфическое аллергологическое обследование проводит врачаллерголог в специализированном аллергологическом учреждении.
Лечение
Цели лечения
Купирование симптомов аллергии.
Восстановление нарушенных в результате аллергической реакции функций органов и систем.
Нормализация общего состояния больного.
Показания для госпитализации
Системные реакции любой степени тяжести.
Приступ удушья.
Отёк Квинке угрожающей локализации.
Ужаление в слизистую оболочку полости рта.
Ужаление перепончатокрылыми больных, страдающих мастоцитозом, тяжёлыми сердечнососудистыми, респираторными, почечными заболеваниями.
Угроза развития токсической реакции при множественных ужалениях.
Невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях при реакциях любой степени тяжести.
Немедикаментозное лечение
При ужалении перепончатокрылыми: наложить жгут выше места ужаления, удалить жало пчелы, холодна место ужаления, покой и возвышенное положение конечности, в которую произошло ужаление. При укусах кровососущих насекомых: холод на место укуса. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ АЛЛЕРГИЕЙ К УЖАЛЕНИЮ ПЕРЕПОНЧАТОКРЫЛЫМИ • Необходимо как можно скорее сделать инъекции: в/м эпинефрина 0,1% — 0,3млс;
в/м клемастин 2 млс;
в/м преднизолон 25 мг— 1 мл(преднизолона ацетат 30 мг — 1 мл) или гидрокортизона ацетат суспензию 25 мг — 1 млс. • Немедленно обратиться в ближайшее медицинское учреждение;
если во время транспортировки больного симптомы аллергии будут нарастать, то повторно ввести в/м эпинефрина 0,1 % — 0,3 мл и в/м преднизолон 25 мг — 1 мл (преднизолона ацетат 30 мг — 1 мл) или гидрокортизона ацетата суспензию 25 мг — 1 млс.
ВЫРАЖЕННЫЕ МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ НА УЖАЛЕНИЕ ПЕРЕПОНЧАТОКРЫЛЫМИ Лечение при выраженных местных аллергических реакциях на ужаление перепончатокрылыми проводят в амбулаторных условиях. Цетиризин 10 мг по 1 таблетке в сутки или эбастин 10 мг по 1 таблетке в сутки, или фексофенадин 180 мг по 1 таблетке в сутки. На место отёка наносят мазь, содержащую ГКС. В случае присоединения регионарного лимфаденита, а также при ужалении в область головы и шеи и угрозе асфиксии из-за выраженного местного отёка применяют системные ГКС коротким курсом (например, преднизолон по 15 мг в сутки в течение 1 —2 дней, затем по 10 мг в сутки в течене 2 дней, затем по 5 мг в сутки в течение 2 дней). Начальную дозу и длительность курса лечения определяют в соответствии с тяжестью местной реакции. При появлении буллёзных высыпаний в месте ужаления рекомендованы асептическое вскрытие пузырей и обработка ран раствором перманганата калия.
СИСТЕМНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА УЖАЛЕНИЕ ПЕРЕПОНЧАТОКРЫЛЫМИ Лечение системных аллергических реакций на ужаление перепончатокрылыми проводят в палате или отделении интенсивной терапии. • Немедленно ввести в/м эпинефрина 0,1 % — 0,3 млА.
При в/м введении ЛС эффект развивается немедленно, максимальная концентрация в крови регистрируется через 8+2 мин (при п/к введении — через 34± 14 мин.). Больные с риском развития анафилактического шока нуждаются в повторном введении эпинефрина. Альтернативой при анафилактической реакции является применение фенилэфрина. В комбинации с симпатомиметиками обязательно применяют антигистаминные ЛС 1 го поколения (клемастин 2 мл или хлоропирамин 2% — 1 —2 мл)° в острой стадии из-за возможности их в/в введения, в дальнейшем — ЛС 2го и 3го поколений (цетиризин 10 мгили эбастин 10 мг, или фексофенадин 180 мг).
Кроме указанных групп ЛС, обязательно введение ГКС парентерально: преднизолон от 50 мг до 100 мг в сутки в/в струйно или капельно на физиологическом растворе или дексаметазон от 10 мг до 80 мг в сутки в/в струйно или капельно на физиологическом растворе (учитывать, что клинический эффект этих Л С развивается через 1—4 ч после введения)8. Для уменьшения всасывания яда место ужаления обкалывают разведённым в 10 раз (0,01 %) раствором эпинефрина — 0,3—0,5 мл. При генерализованной крапивнице и отёках Квинке без респираторных и сердечных симптомов можно ограничиться в/в введением клемастина 2 мл (или хлоропирамина 2% — 1—2 мл) и 50—100 мг преднизолона в/в или перорально. При необходимости введение этих ЛС повторяют через 8—12 ч, затем применяют антигистаминные ЛС 2го и 3го поколения (цетиризин 10 мг или эбастин 10 мг, или фексофенадин 180 мг)до полного купирования симптомов0. При респираторных симптомах в качестве первой помощи обязательно введение эпинефрина 0,1 % — 0,3 мл п/к°. При бессознательном состоянии больного Л С вводят в/в. Для купирования приступа удушья применяют ингаляции р2агонистов (сальбутамол 100 мкг— 12 дозы или фенотерол 200 мкг — 1 —2 дозы)0; при недостаточном эффекте добавляют в/в введение аминофиллина 2,4% — 10 мл на физиологическом растворе0, при тяжёлом приступе удушья в/в вводят ГКС (преднизолон, дексаметазон)0. При тяжёлой обструкции дыхательных путей проводят интубацию или трахеотомию, или крикотиротомию с последующим переводом больного на ИВЛ°. При тотальном бронхоспазме через трахеостому эндотрахеально инсталлируют 0,01% рр эпинефрина и ГКС°. При отёке лёгких в/в вводят строфантин К0,05% — 0,5 мл и аминофиллин 2,4% — 10 мл на физиологическом растворе0, больному придают полусидячее положение.
Для лечения анафилактических реакций (в т.ч. анафилактического шока) недопустимо использование парентерального введения Hf антигистаминных ЛС 1го поколения, обладающих аадреноблокирующей активностью — прометазина и дифенгидрамина (в связи с возможностью развития артериальной гипотензии0).
ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ РЕАКЦИЙ НА УКУСЫ НАСЕКОМЫХ Цетиризин 10 мг в суткив или эбастин 20 мг в суткив, или лоратадин 10 мг в сутки
Местно — холодные примочки (для уменьшения отёка).
Края отёка в месте укуса смазывают ГКС мазью, содержащей антибиотик (окситетрациклин + гидрокортизон, гентамицин + бетаметазон, тетрациклин + триамцинолон, флуметазон + клиохинол, неомицин + флуоцинолона ацетонид) — для предотвращения отёка и инфицирования ранки. Буллы асептически вскрывают и обрабатывают перманганатом калия0. При тяжёлых местных реакциях назначают преднизолон по схеме: в 1 й день — 5 мг 3 раза в день, во 2й день — 5 мг 2 раза в день, в 3й день — 5 мг утром0.
ПРОГНОЗ При тяжёлых системных реакциях прогноз серьёзный (возможен летальный исход при анафилактическом шоке, астматическом статусе). В других случаях прогноз благоприятный.