Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметизирующей (окклюзионной) повязкой. При наложении повязки используют инди­видуальный перевязочный пакет, для герметизации рану закры­вают прорезиненной оболочкой пакета, которую укладывают не­посредственно на кожу груди.

При закрытых травмах груди необходимо освободить постра­давшего от сдавления тесной одеждой, придать положение, облегчающее дыхание (откинутая назад голова, слегка разве­денные руки, полусидячее положение). При сдавлении груди освобождают пострадавшего от завалов, очищают полость рта от крови и земли.

Всем раненым внутримышечно из шприц-тюбика вводят обезболивающее средство, внутрь дают принять антибиотик из индивидуальной аптечки.

На этапе первой врачебной помощи раненым внутримышечно вводят обезболивающие средства, столбнячный анатоксин, антиби­отики; по показаниям — сердечно-сосудистые препараты. В пер­вую очередь внимание обращают на обеспечение проходимости Дыхательных путей (аспирация крови, слизи, мокроты). При открытом пневмотораксе накладывают многослойную окклюзионную повязку: кожу в окружности раны густо смазывают вазелином, на рану укладывают ватно-марлевый тампон (при большом дефекте первоначально в один слой подкладывают стерильную марлю, чтобы предупредить «проваливание» тампона в плевральную полость); далее следует стерильная клеенка или прорезиненная оболочка от ИПП и марлевая наклейка. Надежная Фиксация достигается плотным бинтованием или наложением повязки Дезо.

При напряженном пневмотораксе в перевязочной выполняется срочная пункция плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии. Выделение воздуха под давлением подтверждает диагноз. В этом случае под местной анестезией производят разрез кожи длиной 1,5—2 см и корнцангом в плевральную полость вводят трубку от системы для переливания крови. К наружному концу трубки фиксируют лепестковый клапан из перчаточной резины.

Открытый, напряженный пневмоторакс, множественные пере­ломы ребер являются показаниями для проведения шейной вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому. Вкол иглы производят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы на уровне подъязычной кости (над местом пересечения мышцы с наружной яремной веной). Предпосылая раствор новокаина, иглу проводят в направлении позвоночника до тела позвонка. Далее подтянув иглу на 0,5 см, убеждаются в отсутствии крови в шприце и вводят 0,25 % раствор новокаина в количестве не более 30—40 мл. При правильно выполненной блокаде вскоре появля­ются миоз, птоз и энофтальм (триада Горнера). Вагосимпатическую блокаду можно выполнять только с одной стороны, так как при двусторонней блокаде возможна остановка сердца.

При изолированных переломах ребер следует провести новокаиновую блокаду мест переломов (1 % раствор новокаина). При множественных переломах показана блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Для ее выполнения, отступив от остистых отростков в сторону на 3—4 см, сначала производят обезболивание кожи, а затем, предпосылая раствор местного анестетика, иглу проводят до ребра. Иглу, слегка подтянув и направив книзу, проводят на прежнюю глубину и вводят 0,5 /о раствор новокаина по 10—15 мл на каждое межреберье (общее количество не должно превышать 0,6 г сухого вещества). Введение новокаина рекомендуется не только в межреберья, соответствую­щие переломам ребер, но и на одно — два ребра выше и ниже поврежденных. При множественных переломах ребер помимо обезболивания рекомендуется осторожно уложить пострадавшего на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.

Раненым с наружным кровотечением накладывают давящую повязку, а при возможности — перевязывают сосуд в ране.

На этапе квалифицированной помощи выполняют первичную хирургическую обработку ран грудной стенки. Обработка огнестрельных ран требует особой тщательности, так она должна завершаться послойным ушиванием раны наглухо Точечные огнестрельные ранения без признаков продолжающегося кровотечения хирургической обработке не подлежат, мягкие в таких случаях инфильтрируют раствором новокаина с антибиотиками. Колото-резаные раны, как правило, ушиваются без проведения хирургической обработки.

При малом гемотораксе и незначительном спадении легкого (на 1,5—2 см) ограничиваются плевральными пункциями, в остальных случаях производят торакоцентез и дренирование плевральной полости. Для эвакуации воздуха пунктируют II межреберье по срединно-ключичнои линии, для эвакуации крови - VII межреберье по задней мышечной линии. Пункции и дренирование ниже VII межреберья опасны из-за возможного повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. Дренирование проводят по Бюлау - дренажные трубки фиксируют к коже швами, а их концы опускают в сосуд с жидкостью, установленный на полу на уровне не ниже 70 см . Для более быстрого расправления легкого показана постоянная аспирация (разрежение — 20—40 мм рт. ст.). Эвакуируемая из плевральной полости свежая кровь подлежит реинфузии (с добавлением 2000 ЕД гепарина на 1 л крови). Чтобы выявить инфицированную кровь, не пригодную для реинфузии, применяют пробу Н. Н. Петрова: 1—2 мл аспирированной крови разбавляют в пробирке в 4—5 раз дистиллированной водой. Неинфицированная кровь дает прозрач­ную гемолизированную среду, а при инфицировании образуется мутная жидкость с хлопьями фибрина.

В ряде случаев на этапе квалифицированной помощи прихо­дится прибегать к неотложной торакотомии, которая является единственным средством спасения жизни. Торакотомия по жизнен­ным показаниям выполняется при тампонаде сердца, внутреннем кровотечении со скоростью 200—250 мл/ч и более, большом гемотораксе (1,5 л и более) на фоне продолжающегося кровотече­ния, обширном проникающем дефекте с загрязнением плевральной полости, массивном поступлении воздуха в плевральную полость и неэффективности дренирования обычными методами. Торако-томию производят в IV — V межреберье, при необходимости пересекая хрящи двух соседних ребер. Кровотечение из сосудов грудной стенки (межреберных и внутригрудных) останавливают их прошиванием. Небольшие краевые разрывы легочной ткани ушивают узловыми шелковыми швами.

При разрушении ткани легкого, повреждении крупных бронхов и сосудов показана остановка кровотечения с атипичной резекцией или (очень редко!) удалением доли легкого. В случае обширного разрушения выполняется пневмонэктомия. Операцию завершают Дренированием плевральной полости. После торакотомии раненых разрешается эвакуировать авиационным транспортом на 1—2-е сутки, автотранспортом — на 3—5-е сутки.

На этапе квалифицированной помощи пострадавшим с закры­той травмой груди с переломами ребер производят новокаиновую блокаду межреберных нервов; при множественных переломах — вагосимпатическую блокаду на стороне повреждения. Гемо-пневмоторакса является показанием для пункции плевральной полости, при необходимости производят ее дренирование по Бюлау. Нарастающая эмфизема средостения является основанием для медиастинотомии и дренирования средостения. У пострадавших с "реберным клапаном" производится его стабилизация; необходимо полноценное обезболивание, включающее и выполнение новокаиновых блокад и парентеральное введение анальгетиков.

При закрытой травме груди может возникнуть необходимость в неотложной торакотомии. Показания к ней такие же, как и при ранениях груди. В конце операции у пострадавших с множественными двойными переломами ребер необходима их фиксация что позволит значительно уменьшить парадоксальные движения грудной стенки.

Для профилактики гнойно-инфекционных осложнений при ранениях и закрытой травме груди (прежде всего пневмоний) большое значение имеет тщательная санация трахеобронхиального дерева, включающая проведение перкуссионного массажа груди ингаляция лекарственных препаратов, разжижающих мокроту, дыхательная гимнастика, стимуляция кашля (вплоть до микротра-хеостомы), активная аспирация содержимого трахеи и бронхов назотрахеальным катетером.

Специализированное лечение при ранениях и закрытых травмах груди проводят в специализированном военно-полевом хирургиче­ском госпитале для раненных в грудь, живот и таз или торакоабдо-минальном госпитале.