Сочетанные повреждения груди

К сочетанным повреждениям груди относятся такие ранения и травмы ее, которые одновременно сопровождаются повреждени­ем других анатомических областей в различных вариантах (голова живот, таз, конечности). К наиболее частым и тяжелым сочетаниям принадлежат одновременные повреждения груди и головы, при которых летальность достигает 50 %. Из-за частого выключения сознания и нарушения рефлекторной активности диагностика затрудняется. В связи с этим возрастает значение объективных методов обследования, таких, как рентгенография, лапароцентез, торакоцентез, эндоскопия и др.

При тяжелых травмах головного мозга нарушается централь­ная регуляция дыхания, что резко отягощает состояние постра­давшего или раненого и на фоне повреждения легких приводит к быстрому развитию острой дыхательной недостаточности. В кома­тозном состоянии резко возрастает опасность аспирации рвотных масс и попадания их в просвет трахеи и бронхов. Тогда кислое содержимое желудка воздействует на эпителий трахеобронхиального дерева, инактивирует поверхностноактивное вещество — сурфактант, поддерживающее альвеолы в расправленном состоя­нии, и ведет к развитию специфической («химической») пневмонии (синдром Мендельсона). Ее патогенетическую основу составляют возникновение множественных ателектазов легких, спазм воздухо­носных путей, отек эпителия, усиленная экссудация слизи в просвет трахеи и бронхов. Течение синдрома часто осложняется образова­нием абсцессов в инфицированных участках легких. Летальность достигает очень высоких цифр (75 %). Лечение, как и преду­преждение синдрома, состоит в ранней тщательной санации воздухоносных путей, наложении трахеостомы, применении анти­биотиков, кортикостероидов, проведении ИВЛ (под положитель­ным давлением в конце выдоха).

При сочетанных повреждениях груди и живота тяжесть состоя­ния зависит от характера повреждений внутренних органов и, как правило, определяется величиной кровопотери. При неотложной лапаротомии неблагоприятное влияние на функцию газообмена оказывает болевая импульсация, которая ограничивает участие диафрагмы и мышц передней брюшной стенки в акте дыхания.

Очередность операций, когда одновременно жизненно показаны торакотомия и вмешательство на других анатомических областях, определяется доминирующим повреждением. Синхронные опера­ции, выполняемые сразу двумя хирургическими бригадами, на двух областях плохо переносятся больными и поэтому не рекомендуются. Торакоабдоминальные ранения как частный вид сочетанных повреждений груди рассматривались выше.

При сочетанных повреждениях груди и таза суммарную тяжесть состояния определяют прежде всего кровопотеря, а также продолжающееся кровотечение. Если пострадавшего или раненого

удается спасти в остром периоде, в дальнейшем вынужденное неподвижное положение в постели увеличивает риск посттравматических легочных осложнений (ателектазов, пневмонии). Прочная фиксация переломов таза, предпринимаемая в ранние сроки внеочаговыми или оперативными методами стабилизации, улучша­ет перспективу в лечении таких раненых.

Сочетанные повреждения груди и опорно-двигательного аппа­рата в остром периоде характеризуются значительной кровопотерей и эндотоксикозом, обусловленным массивным размозжением мягких тканей конечностей. В послеоперационном периоде высока опасность возниковения жировой эмболии, особенно при переломах костей голени. При переломах длинных костей конечностей применение гипсовых повязок и вытяжения создает условия для гиподинамии, затрудняет уход за ранеными и профилактику легочных осложнений. В связи с этим в последние годы тактика лечения таких раненых активизировалась. Различные виды остеосинтеза при тяжелых сочетанных повреждениях выполняются сразу после стабилизации основных жизненных функций (в бли­жайшие часы, дни). Оперативная стабилизация переломов, своевременное полное возмещение кровопотери, восстановление газообмена — эффективные способы профилактики жировой эмбо­лии и инфекционных осложнений.