Патогенез хсн

Современная нейрогуморальная модель патогенеза: развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения и ведущую роль в этом процессе играет хроническая активация нейрогормональных систем.

Ремоделирование сердца – один из ключевых моментов патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Нейрогуморальные изменения при хсн Активация симпатоадреналовой системы (сас)

Активация симпатоадреналовой системы на начальном этапе ХСН оказывает определенное положительное адаптивно-компенсаторное влияние на сердечнососудистую систему. Основными эффектами активации симпато-адреналовой системы на этом этапе являются: увеличение частоты и силы сердечных сокращений (увеличение минутного объема крови), повышение венозного тонуса, что приводит к увеличению венозного возврата крови к сердцу и увеличению преднагрузки, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие стимуляции ß-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек.

Указанные эффекты активации симпатоадреналовой системы на адаптивно-компенсаторном этапе повышают сократительную способность миокарда, увеличивают венозный приток крови к сердцу и, следовательно, давление наполнения желудочков. Благодаря активации симпатоадреналовой системы удается в течение определенного времени обеспечить достаточный сердечный выброс, минутный объем, поддерживать на должном уровне артериальное давление и перфузию органов и тканей.

Однако гиперактивация симпатоадреналовой системы начинает оказывать отрицательное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и способствует прогрессированию сердечной недостаточности вследствие: чрезмерной констрикции вен и артериол (рост преднагрузки и постнагрузки) и снижения перфузии тканей; повышения потребности миокарда в кислороде; развития аритмий; кардиотоксического эффекта (выраженной дистрофии миокарда вплоть до некрозов), повышения агрегации тромбоцитов.

Кардиотоксический эффект избытка катехоламинов связывается прежде всего с перегрузкой кардиомиоцитов кальцием вследствие активации медленных кальциевых каналов с последующей перегрузкой кальцием митохондрий. В результате резко ослабевает рефосфорилирование АДФ и наступает истощение запасов креатинфосфата и АТФ. Перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция вызывает также активацию фосфолипаз и протеаз, которые разрушают мембрану кардиомиоцитов и вызывают их гибель.

В качестве показателя активности симпатоадреналовой системы традиционно используется измерение концентрации норадреналина в крови. Установлено, что в целом для больных хронической сердечной недостаточностью характерно двух-трехкратное повышение уровня норадреналина по сравнению со здоровыми лицами.

Активация ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС).

Ренин (секретируется клетками ЮГА почек в ответ на стимуляцию катехоламинами и/или на снижение перфузии почечных клубочков) обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, затем под влиянием ангиотензин-превращающего фермента образуется ангиотензин II (АТ II), гормон, обладающий многочисленными эффектами:

- стимуляция секреции альдостерона, усиливающего реабсорбцию натрия, повышающего осмолярность плазмы, что стимулирует секрецию АДГ, задерживающего воду – в результате происходит увеличение объема циркулирующей крови;

- спазмирование артерий и артериол увеличивает постнагрузку, повышение тонуса вен - увеличивает венозный приток крови к сердцу — возрастает преднагрузка;

- стимулирует секрецию АКТГ, пролактина, катехоламинов;

- активирует синтез тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, стимулирующих развитие гипертрофии и гиперплазии миокарда и мышечной стенки сосудов.

Гипертрофия миокарда и апоптоз кардиомиоцитов стимулируются ангиотензином-II, в развитии фиброза миокарда вследствие стимуляции синтеза коллагена огромную роль играет гиперпродукция альдостерона, в процессах ремоделирования миокарда участвуют одновременно ангиотензин-II и альдостерон.

Активация РААС ингибирует вазодилатирующую кининовую систему (ангиотензин-превращающий фермент обладает кининазной активностью).

Следует подчеркнуть, что на начальном этапе развития ХСН активация РААС играет позитивную роль, обеспечивает

- повышение силы и частоты сердечных сокращений, повышая тонус вен, увеличивая ОЦК и тем самым увеличивая венозный возврат крови к сердцу;

- спазм артериол поддерживает артериальное давление, улучшает перфузию органов.