15.3. Ауруханаішілік инфекциялардың манызы жэне анықтамасы

АІИ – ол науқасты госпитализациялау сәтінде айқын (манифестті) немесе жасырын (инкубациялық) кезеңінде болмаған, стационарда емделгенде пайда болатын инфекциялар. АІИ- стационардан шыққаннан кейінгі мерзімде де белгі беруі мүмкін. Аурухана қызметкерлері кәсіби қызмет көрсеткен кезде жұққан аурулар да АІИ-ға жатады. ДДҰ-ң Еуропалық бюросы 1979 жылы АІИ анықтамасын ұсынды, ол ең толық түсініктеме болып табылады. АІИ (синонимдері: ауруханалық, госпиталды, госпиталішілік, нозокомиалды, ятрогенді) – науқас ауруханаға түскенде немесе емдік жәрдем алғанда, және де аурухана қызметкері осы мекемеде жұмыс атқару кезінде шалдыққанда, кесел симптомдары ауруханада немесе ауруханада болғаннан кейін пайда болуына қарамастан, клиникалық белгілері бойынша анықтауға болатын кез келген жұқпалы ауру.

Жұқпалы аурулардың асқынуларынан сақтанудың маңызды саласы ретінде инфекциялық бақылау ілімінің 200 жылдан астам даму тарихы бар. Осы ілімнің даму тарихының ең жарқын кезеңдерінің тізімі мынадай:

1800-1940 ж.ж.-асептика және антисептика заңдылықтарын ашу және оны практикада қолданудағы Найтингейн, Земмельвейс, Листер, Пастер, Пирогов еңбектері.

1940-1960 ж.ж.- антибиотиктерді қолданудың басталуы; S.aureus қоздырған инфекция бұрқ ептелерінің өршуі, осыған байланысты инфекциялық бақылау ауруханада пациентті гигиеналық қорғау шараларына көңіл аударуға бағытталады.

1960-1970 ж.ж.-санитарлық қадағалауды ұйымдастыру.

1980 жылдан бастап науқастарды күту, интенсивті емдеу бөлімдерін ұйымдастыруға, микробтар арасында дәрілерге төзімділік пайда болуға, АІИ-мен АИВ-инфекциялармен күресу мәселелеріне көңіл бөліне бастады.

1990 жылдары- ауруханалық эпидемиологияны дамыту, емдеу сапасын және экономикалық көрсеткіштер жүйесін жетілдіру қолға алынды.

2000 жылдары – денсаулық сақтау жүйесі шеңберінде эпидемиологиялық қадағалау енгізілді.

Қазіргі кезде инфекциялық бақылауды емдеу-профилактикалық мекемелердің өз күшімен жүргізу ұсынылады. Ол үшін аурухана штатына АІИ-ға бақылау жасайтын дәрігер-эпидемиолог, және де инфекциялық бақылау бойынша медбике лауазымы енгізіліп,бактериологиялық зертхана ашу немесе басқа медициналық мекемелердің зертханаларын пайдалану көзделіп отыр. СЭС зертханалары, өз кезегінде, тек қана іріктеп бақылау жүргізуді және ауруханаларға консультативтік көмек беруді (эпидемиологиялық қажеттілік жағдайда) атқарады.

Ірі стационарларда инфекциялық бақылау (ИБ) комитеті (комиссиясы) құрылады, олардың құрамына кіреді:

ауруханалық эпидемиолог;

инфекциялық бақылау бойынша маман;

әкімшілік өкілі;

бөлімше медбикесі, операциялық медбике;

стерилизациялық орталық қызметкері;

аурухана инженері;

микробиолог;

дәріханашы.

Тиісті жағдайда комиссия құрамында кейбір өзгерістер болуы мүмкін.

15.3.1. АІИ-ң негізгі қоздырғыштары.

Аурухана ішінде күл, жерше, іш сүзегі және басқа классикалық инфекциялардың қоздырғыштары да жұғуы мүмкін, бірақ АІИ туралы сөз болғанда әдетте ШПМ қоздыратын оппортунистік инфекциялар туралы ой туады.

АІИ қоздырғыштары микроорганизмдердің барлық топтарына жатады: бактерияларға, вирустарға, саңырауқұлақтарға, қарапайымдыларға, бірақ жақсы зерттелгендері бактериялар мен саңырауқұлақтарға (шартты-патогенді, оппортунистік инфекциялар қоздыратын) жатады: S.epidermidis, Streptococcus (А,В,Д тобындағы), Ps.aeruginosa, E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Salmonella, Serratia, Bacteroides, Campylobacter, Bac.сereus, Legionella, Mycoplasma, саңырауқұлақтар - Candida, Penicillium, Aspergillus т.б., вирустар – қарапайым ұшық, РС-вирус, аденовирус т.б.

Аталған қоздырғыштар моноинфекция немесе ассоциацияланған (микст) инфекция туғызуы мүмкін. АІИ кесел барысында қоздырғыштардың ауысып отыруымен де сипатталады. Сондықтан АІИ-ң пайда болуын және дамуын тіркеу үшін 3 фактор есепке алынуы қажет: микробтардың сипаттамасы; иесінің (пациент, науқас, мед.қыметкер) сипаттамасы; ауруханалық орта факторлары.

Қоздырғыш микробтар құрамының түрі жоғарда келтірілді, дегенмен микробтардың санын (инфицирлейтін дозасын) анықтаудың маңызы зор. Қоздырғыш түріне, және де пациент жағдайына байланысты инфицирлейтін дозасы 10³-10⁷ КТБ/г, мл-ге тең келеді. «Межелік (критическое) сан» әдетте 10⁵ КТБ/г, мл-ге теңеледі.

Айта кету керек, АІИ қоздырғыштарының биологиялық қасиеттері (морфологиясы, колониялары, қоректік орталарда өсуі, ферменттік белсенділігі, антигендері т.б.) бойынша АІИ қоздырғыштары емес басқа микробтардан айырмашылығы шамалы. Олар күшті экзотоксиндер шығармайды, жоғарғы инвазиялық қасиеті жоқ. Бірақ АІИ қоздырығыштарының адгезиялық, шырышты қабаттарды колонизациялау, адам организміне ену және сол жерде көбею қабілеттілігі болады. Олардың «агрессиялығы» эндотоксиндерінің, әртүрлі экзотоксиндерінің, патогенділік ферменттерінің т.б. көмегімен атқарылады. Мысалы, S.aureus – гемолизин, плазмокоагулаза, лецитиназа, фибринолизин, ДНК-аза, А токсин өндіре алады. Барлық осы заттар субстраттарға (тіндер, жасушалар) бейімделуіне және оларды зақымдауына әсер етеді. Е.coli-дің адгезиндері, цитолизиндері, колонизациялау белсенділігі болады. Бұл микроб ішектен тыс эшерихиоздар (циститтердің, холециститтердің, пиелонефриттердің, эндогенді сепсистердің ж.б. 80 %-н) қоздыруы мүмкін.

Ps. аeruginosa – протеиназалар (инвазиялануға, персистенциялануға, өлі еттену туғызуға әсер етеді), липазалар, А токсин, эндотоксин (улануға әсер етеді), пигменттер, кілегей (антибиотиктерге, антисептиктерге, озонға т.б. төзімділігін қамтамасыз етеді) өндіре алады. Бұл микробтар убиквитарлы, олар кез келген тіндерді зақымдайды.

Bacteroides – каталаза, супероксиддисмутаза (тіндердегі оттегіні бұзады), липаза, нейраминидаза, гепариназа (тромб түзілуіне, тіндердің бұзылуына әсер етеді) бөліп шығарады.

Сонымен қатар, соңғы кезде микробтардың перситенциялық факторлар (иесінің организмінде ұзақ уақыт тіршілігін сақтау қабылеттілігі) бөліп шығара алатындығы белгілі болды. ШПМ-де «шабуыл жасаушы» факторлардың жеткілікті екенін ескерсек, АІИ қоздырғыштарының патогенділік сипаттамасын анықтау өте жіті мәселе болып отыр. Зерттеушілердің біреулері «кәдімгі» микробтардың түріне қарағанда олардың патогенділігі төмен, басқалары-жоғары, үшіншілері-бірдей деп есептейді. Эпидемиялық бұрқетпелер қоздыра алатын госпиталды штамдар спорадикалық инфекциялардың қоздырғыштарына қарағанда әлдеқайда вирулентті деп есептейді. Эпидемиялық маңыздылығына қарай ауруханалық штамдарды 2 топқа бөлу қабылданған: 1. госпиталды (ауруханаішілік) бейімделген штамдар; 2. бейімделмеген штамдар (сол түрге жататын-мысалы: S. aureus-тің бейімделген және бейімделмеген штамдары және Ps. аeruginosa-ның да оыснадй штамдары т.б).

Адаптацияланған (бейімделген) штамдар-бұл нағыз АІИ қоздырғыштары, олардың ауруханада кездесуі өте қауіпті. Өйткені олар антисептиктерге, антибиотиктерге, дезинфектанттарға төзімді, организмі әлсіреген науқасқа жұққанда инфекция дамиды. Ондай микробтарды әр түрлі аппараттардан, жабдықтардан, қондырғылардан, аурухана объектілерінен кетіру өте күрделі.

Ауруханаға бейімделмеген (адаптацияланбаған) штамдар әдетте уақытша (транзитті) болады, дезинфектанттарға, антибиотиктерге т.б. сезімталдығы бар. Ауруханада жүргізілетін санитариялық-гигиеналық шаралардың әсірінен олар жойылады (элиминацияланады).

ШПМ-ң госпиталдық штамдарының биологиялық қасиеттерін қарағанда олардың полирезистенттілігіне ерекше көңіл аудару керек. Бейімделген штамдардың бейімделмегендерге қарағанда жоғары деңгейде төзімділігі бар:

антибиотиктерге

антисептиктерге

дезинфектанттарға

фагтарға

бактериоциндерге

Полирезистенттілік нағыз госпиталды штамдарға селектикалық артықшылық береді (соның ішінде күшті тіршілік сақтаушылық және бейімделушілік қасиетін).

15.3.2. АІИ-ң жұғу факторлары.

АІИ-ң дамуы, оның клиникалық көріністері қоздырғыш түрімен, оың дозасымен т.б. ғана емес, ауруханаға түскен пациенттің өз жағдайымен де байланысты. АІИ-мен науқастануға «қауіпті факторлар» әсер етеді деген түсінік бар.

Оларға жатады:

жасы (шала туылған балалар, қарттар);

қосалқы аурулар (әсіресе диабет, онкологиялық үрдістер, созылмалы нефрит, созылмалы лейкоз т.б.);

генетикалық және генетикалық емес негізде иммундық статустың төмендеуі;

ауыр операциялар жасалу;

ұзақ мерзімге созылған инструменталдық зерттеулер (әсіресе инвазиялық әдістер);

антибиотиктерді, гормондарды, иммундыдепресенттарды т.б. жүйесіз қолдану;

ауруға шалдығу нәтижесінде жүре пайда болған иммундық тапшылық болу;

психологиялық жағдайлар.

Науқастың иммунитетін әлсірететін жоғарыда аталған және көптеген басқа факторлар АІИ дамуын арандатады. Сонымен қатар ауруханаішілік инфицирленуге әртүрлі зақымдануы бар тіндер, органдар, жүйелер жиірек душар болады, мұның ерекше маңызы бар.