C. Diphtheriae-ның биологиялық варианттарының дифференциалдық белгілері

Белгі	Биологиялық варианттары
	gravis	intermedius	mitis
Морфологиясы	Қысқа, шашран-ды орналасқан таяқшалар, волю-тин дәндері аз.	Ұзын, ала таяқшалар, волютин дәндері аз.	Ұзын қисайған плеоморфты таяқшалар, волютин дәндері көп.
Теллуриті бар қанды агардағы колониялары	Сұр немесе ортасы қара, шеттері бұлыңғыр, бір келкі емес, 24 сағ.инкубациядан кейін R-колониялар түзеді, диаметрі 2-3 мм (үлкен), радиалды сызықтары бар, «маргаритка» гүліне ұқсайды. Оларға бактериялық ілмек тигізсе шашрырап бөлінеді.	Ұсақ,24 сағ.инку-бациядан кейін SR-колониялар түзеді, диаметрі 1 мм, қара-сұр түсті, бұдыр-бұдыр немесе тегіс болып келеді.	Қара-сұр түсті, тегіс, жылтыр, 24 сағ. Инкубациядан кейін S-колониялар түзеді, диаметрі 1-2 мм., шеттері тегіс, жұмсақ, тез алынады.
Сұйық қоректік ортада өсуі	Орта мөлдір, бетінде қабықша пайда болды, тұнбаға түседі	Орта нәзік дәнді, дәндер тұнбаға түседі	Диффузды лайланады, тұнба пайда болады
Қанттарды ыдыратуы: глюкоза мальтоза гликоген крахмал	+ + + +	+ + - -	+ + + -
Қанды агарда: а) ор қоянның эритроциттерін гемолиздеуі в) бұқа эритроциттерін гемолиздеуі	+ -	- -	+ +

қоздырғышымен қатар, адам ағзасының иммундық статусы әлсіреген жағдайларда іріңді-қабыну ауруларын туғызатын басқа да түрлері (C.pseudodiphtheriticum (hoffmanii), C.xerosis) жатады. Бұл бактериялар дифтерия қоздырғышы сияқты көмейде, конъюктивада, теріде тіршілік етеді.

Резистенттілігі. Спора түзе алмауына қарамастан дифтерия таяқшалары қоршаған орта факторларына өте төзімді болып келеді. Бұл қасиетке құрамында кездесетін балауыз тәріздес зат – кориномиколат арқасында ие. Кепкен үлбірлерде және мұрын-жұтқыншақ шырышында 2 айға дейін сақтала алады, әсіресе қыс кезінде. Дифтерия таяқшасы кептіруге және төменгі температураға тұрақты болады. Ойыншықтарда 15 күнге дейін, ал суда 6-20 күнге дейін сақталуы мүмкін. 5% фенол ерітіндісінде, 2% хлорамин және 70% этил спирті ерітінділерінде 1-2 минуттан кейін жойылады. Пенициллин, тетрациклин, макролид қатарына жататын антибиотиктерге төзімді.

Эпидемиологиясы. Күл қоздырғышы тек қана адамнан адамға беріледі. Инфекция көзі – тасымалдаушы және науқас адамдар. Инфекцияның негізгі таралу жолы – ауа-тамшылы, бірақ ойыншықтар, ыдыс-аяқ, киім арқылы (тұрмыстық-қатынас жолы) да жұғуы мүмкін. Дифтерия қоздырғышына көбінесе балалар сезімтал, бірақ соңғы жылдары аурудың «есейгені» байқалады. Ауру әсіресе күз-қыс кезеңдерінде жиі кездеседі.

Патогенезі. Дифтерия инфекциясына тек қана адамдар сезімтал. Күл таяқшалары науқастың және бактерия тасымалдаушының көмейінің шырышты қабығында орналасады. Инфекцияның ену қақпасы – көмей, мұрын, тыныс алу жолдары және т.б. ағзалардың шырышты қабаттары, енген жерінде күл бактериялары колонизациялана бастайды. Кірпікшелі эпителидің қозғалысы бәсеңдейді, жан-жағындағы микрофлора ингибирленеді, беткейлік шырыш сұйылады, күл бактериялары эпителия жасушаларының мембраналарына адгезияланады. Біртіндеп фибринозды қабыну байқалады, астында жатқан тіндерден қиын ажыратылатын дифтериялық қабықша түзіледі. Бактериялармен түзілетін экзотоксин қанға түседі, соның нәтижесінде токсинемия дамиды. Токсин миокард, бүйрек, бүйрекүсті безі, жүйке жүйесін зақымдайды.

Клиникалық көріністері. Орналасуы бойынша дифтерияның бірнеше түрлері бар: мұрын, көмей, көз, сыртқы жыныс мүшелері, тері, жара дифтериясы және т.б. Көмей дифтериясы 85-90% жағдайда байқалады. Жасырын кезеңі – 2-10 күн. Ауру дене қызуының көтерілуімен, жұту кезіндегі ауырсыну сезімі мен бадамша бездерінде қабықшаның пайда болуымен, лимфа түйіндерінің ұлғаюымен басталады. Ересек адамдарда дифтерия лакунарлы баспа түрінде өтуі мүмкін. Кішкентай балаларда әдетте көмей мен мұрынға қоса патологиялық үрдіске жұтқыншақ қосылады. Көмей ісінуінің нәтижесінде дифтериялық круп (шотланд сөзінен «croak» - қарқылдау) дамиды, ол асфиксия мен өлімге әкелуі мүмкін. Токсикалық миокардит, гипофизарлы-бүйрекүсті жүйесінің жедел жетіспеушілігі, тыныс алу бұлшықеттерінің сал болуы сияқты ауыр асқынулар өлімнің себебі болуы мүмкін.

Иммунитеті. Ауырғаннан кейін тұрақты, гуморалдық, антитоксикалық иммунитет қалыптасады. Күл тасымалдаушысына қарсы бағытталған иммунитеттің негізгі механизмі- жергілікті антитоксикалық. Жаңа туылған нәрестелерде анасынан берілген иммунитет 5-6 айға дейін сақталынады.

Вакцинадан кейінгі иммунитет (3-5 жасқа дейін) жеткілікті түрде ұзаққа созылады. Антитоксиндіқ антиденелерді ПГАР арқылы анықтайды. Антитоксикалық иммунитет қалыптасқан жағдай бактерия -тасымалдаушылықтан қорғамайды.

Микробиологиялық диагноз қою. Зерттеу заттары - жабынды, көз, мұрын-жұтқыншақ, құлақ, уретра, жара, т.б. бөліндісі. Жеделдетілген әдіс. Леффлер бойынша метилен көгімен бояу, грамша бояу. Бактериоскопиялық зерттеу әдісінің құндылығы – биполярлы боялған таяқшаларды анықтау, бірақ диагноз қоюға жеткіліксіз, себебі оларды дифтериоидтардан ажыратып, токсигендігін дәлелдеу қажет.

Бактериологиялық әдіс– негізгі әдіс. Зерттеу затын аш қарынға немесе ас ішкеннен 2 сағаттан кейін алу қажет. Алынған зат 3 сағат ішінде зертханаға жеткізілуі тиіс, егер тиісті уақыт ішінде алынған затты жеткізе алмайтындай жағдайлар туындаса, жартылай сұйық телуритті тасымалдаушы ортаға тампондарды батырып тасымалдайды.

10-15% гемолизденген қан (қой, жылқы, теңіз шошқасының, донорлардың) қосылған орта ең қолайлы болып табылады. Бірлескен флораны басып тастау үшін 0,04% калий теллуритін қосады. 24 сағаттан кейін қанды теллуритті ортада дифтерия батерияларының колониялары өсіп шыға бастайды, олар теллурит тұзынан металдық теллуритті қалыптастыруының салдарынан қара түске боялады. Колониялар құрғақтау, ілмекпен оңай алынады. Гравис биотипінің колониялары аспидті-қара түсті, диаметрі 1-1,5 мм, 48 сағаттан кейін жиектерінің иректеліп кетуінің, ал ортасының төмпешіктеніп, шетіне қарай сызықтар жүруіне қарап оларды дәстүр гүлге (маргаритка) ұқсастырады. Клауберг II ортасында митис биотобының колониялары қара, сәл томпайған, гравис колонияларына қарағанда ұсақтау, шеттері тегіс болып келеді, 2- тәуліктің соңына қарай шеттерінде төмпектер пайда болады. Интермедиус биотипінің колониялары сәл конус тәріздес, домалақ, диаметрі 0,5-1мм, ортасы сұрлау-қара, ал беті түйіршіктелген болып келеді.Қайта себу үшін күдікті бірнеше колонияларды алады. Оның әр қайсысынан 10% сарысу қосылған қиғаш агарға, токсигенділігін және цистиназасын анықтайтын орталарға себінді жасайды.

Бір тәуліктен кейін өсіп шыққан таза дақылдың морфологиялық, тинкториалдық қасиеттерін, биохимиялық белсенділігін – цистиназа ферментін, уреаза жоқтығына, сахарозадан басқа глюкозаны, мальтозаны кейде крахмал мен декстринді ашыту қабілетін анықтау жүргізіледі. Аталып кеткен зерттеулер нәтижесіне сүйене отырып күл қоздырғышын дифференцациялайды.

Сонымен қатар патогенді күл қоздырғышын басқа шартты-патогенді түрлерінен ажырату үшін - Бучиннің хинозолды ортасына, модификацияланған Тинсдаль ортасына (цистин-теллурит-сарысу ортасы), қанды агарға, цистиназа өнімін анықтау үшін (Пизу сынамасы – «шаншу» түрінде өскен қоңыр аймақ) тығыз сарысулы ортаға, Гисс ортасына, қоздырғыштың токсигенділігін анықтау үшін тығыз қоректік (агар геліндегі преципитация) орталарға сеуіп, таза дақылын бөліп алу, метилен көгімен (Леффлер бойынша), грамша бояу, Пизу, Закс сынамаларын қойып, ферменттік қасиеттерін анықтау, антибиотикке сезімталдығын анықтау, ИФТ, токсигенділігін анықтау сияқты бірнеше әрекеттер жүргізуді қажет етеді. Түрішілік идентификация тек эпидемиологиялық маңызы бар биоварды анықтау болып табылады.

Серологияылқ әдіс. Қан сарысуында және бактериялық дақылдарда токсинді жедел анықтау үшін ПГАР, РИА, ИФТ және молекулярлы-генетикалық әдіс – ПТР қолданылады.

Күл таяқшасының таза дақылының токсинін анықтау үшін, теңіз шошқасына таза дақылды енгізгенде, некроз ошағы анықталады, тері астылық енгізгенде өлген жануарда бүйрек үсті безінің гипертрофиясы және гипериемиясы анықталады.

Емдеуі. Емдеудің негізгі әдісі иммундық терапия – дифтерияға қарсы антитоксиндік сарысуды жедел енгізу. Дифтерияға қарсы жылқының антитоксиндік тазартылған сұйық сарысуы қолданылады. Емдік мөлшері 10 000-120 000 AE. Ауру басталған соң 3 тәуліктен кейін антитоксиндік сарысу еңгізілмейді. Күлге қарсы сарысудың ішінде адам ағзасына бөгде ақуыздар болғандықтан анафилактикалық шок болуы мүмкін. Асқынуды болдырмас үшін сарысуды Безредка әдісімен бөлшектеп (2-3 қабылдау) енгізу қажет.

Көмей тарылған кезде асфиксияны болдырмас үшін интубация немесе трахеотомия жасалынады.

Дифтерияға қарсы адамның иммунды глобулині өндірілген. Сонымен қатар антибиотиктермен (пенициллин, эритромицин немесе макролидтер және басқа бетта-лактамды антибиотиктер) емдеу жүргізіледі.

Алдын алуы. Арнайы сақтандыруы АДС (адсорбцияланған дифтерия-сіреспе анатоксині), АКДС (адсорбцияланған көкжөтел-дифтерия-сіреспе вакцинасы) препараттарын үш айлық жастан бастап балаларға егу болып табылады. АДС-анатоксині арқылы ревакцинация тек балалық шақта емес, сонымен қатар ересек адамдарда әр 10 жыл сайын жүргізіледі. Ауру адаммен қатынаста болған, антитоксиндік иммунитетінің деңгейі төмен адамдарға дифтериялық анатоксин (АД) енгізеді. Айтылған препараттардан басқа, аллергияға сезімтал адамдарды иммунизациялау үшін құрамында антиген мөлшері аз АКДС-М, АДС-М, АД-М анатоксиндерін қолданады, бірақ осы препараттардың иммуногендігі төмен болады.