14.3.3.Туляремия қоздырғышы

Туляремия (Калифорниядағы Tulare жерінің атымен байланысты) – табиғи ошақты Francisella tularensis (McCoy et Chapin) туғызатын, қызбамен және лимфа түйіндерінің зақымдалуымен сипатталатын, зоонозды жұқпалы ауру. 1911 жылы Калифорнияда Г. Мак-Кой және Х. Чепин ашқан, Э. Френсис зерттеген. Тұқымдастығы анықталмаған.

Таксономиясы.

Туыстастығы: Francisella.

Түрі: Francisella tularensis.

Бұл түр 3 түрастына бөлінеді: арктикалық емес, орта азиялық, голарктикалық. Соңғысы 3 биологиялық варианттан тұрады: жапониялық, биовар I Еrу (S) (эритромицинге сезімтал) және биовар II Еrу (R) (эритромицинге төзімді).

Морфологиясы мен дақылдандыруы. Ұсақ, грам теріс бактериялар, талшықтары жоқ, спора түзбейді, бактерия айналасында капсула тәрізді шырыш жабынын ажыратады. F.tularensis - аэроб, қарапайым қоректік орталарда өспейді, дефибринденген қан, сарысу (10%), сарыуыз немесе цистин, тиамин, глюкоза қосылған орталарда өседі (Мак-Кой, Чепин және Френсис қоректік орталары). Тауық эмбрионның сарыуыз қапшығында жақсы өседі. Өсуі кезінде бактерияның аттенуациясы және олардың вирулентті S-түрінің авирулентті R-пішінге айналуы іске асады. Туляремияның көптеген штамдары глицериннегативті (глицеринді ыдыратпайды) және голарктикалық түрлік айырмашылығына жатады. Қазақстандық ғалым М.А.Айқымбаев 1960 ж. Francisella tularensis-тің жаңа түрастын (Francisella tularensis mediaasiatica Aikimbaevi) ашты, бұл глицеринді ыдыратады, глюкоза, мальтоза қанттарын ыдыратпайды, құрамында цитрулинуреидазасы бар.

Оптимальды өсу температуррасы – 37-38⁰С; рН 6,8 – 7,4. Тығыз қоректік орталарда домалақ, майда, нүктелік, ақшыл, шеті тегіс колониялар түзеді. Колония түзілу жылдамдығы зерттеу матералындағы микробтар санына байланысты, аз инфицірленген материалдан бөлек колония түзілу мерзімі ұзақ болып келеді – 10 тәулікке дейін.

Ферменттік белсенділігі өте төмен, глюкозаны және мальтозаны, тұрақсыз түрде, манноза және левулезаны қышқылға дейін ыдыратады, күкіртті сутек (Н₂S) бөледі. Кейбір штамдарының глицеринді ыдыратуын дифференцияциялауға қолданады.

Антигендік қасиеттері мен патогенділік факторлары. Francisella tularensis-тің қабықшалық Vi- және соматикалық 0-антигендері бар, бруцеллаларға антигендік туыстығы анықталған. Ауру туғызатын және иммуногенді қасиеттері Vi-антигенмен, эндотоксин типті токсикалық заттармен байланысты Жасушаішілік паразитизм - фагоциттердің лизосомалды қызметін басу, осының нәтижесінде бактериялар ретикулоэндотелиалды жүйенің макрофагтарында ұзақ уақыт болады. Капсуласы - фагоцитоздан қорғайды. Эндотоксин - басқа грам теріс таяқшалардың эндотоксинімен салыстырғанда белсенділігі төмен. S- пішінді колония түзетін миробтар патогенді болып келеді. R-колонияға өткенде Vi- антигенін жоғалтады, сонымен бірге – вируленттілігін және иммуногендігін жоғалтады. Адам үшін арктикалық емес түрасты аса патогенді, голарктикалық және орта азиялық түршелерінің патогенділігі төмен.

Резистенттілігі. F.tularensis қоршаған оратада ұзақ сақталады, әсіресе төмен температурада (8-10 ай), ылғалды топырақта 5 айға дейін, суда – 9 айға дейін, құрғақ шөпте 0⁰С темпертурада – 4-5 айға дейін сақталады; жоғары температураға тұрақсыз: қайнатқанда сол мезетте өледі. 60әС - ге дейін қыздыру 20 мин кейін жояды; күн сәулелерінің тура әсерінен 20-30 мин кейін жойылады. Francisella tularensis бактериялары әдеттегі дезинфектанттарға және радиациялық сәулеленуге тұрақсыз.

Эпидемиологиясы. Туляремия қоздырғышы сүтқоректілердің көптеген түріне және кеміргіштер мен қояндар үшін патогенді. Табиғатта олардың 100-ден астам түрлері инфекция көзі болуы мүмкін. Үй жануарлары арасында франциселлаға қой, шошқа, ірі қара мал сезімтал.

Туляремия көптеген континенттерде тараған. Кеміргіштердің барлық түрі, соның ішінде су суыры, ондатр, үй тышқаны, қоян және т.б. жиі инфекция көзі болып табылады. Жануарлар арасындағы қоздырғыштың таралуы қансорушы буынаяқтылар (кене, масалар, бүргелер) арқылы жиі іске асады. Адамға таралу жолдары – трансмиссиялық (кене, маса, бөгелектің шағуы), қарым-қатынас – тұрмыстық (көздің шырышты қабаты немесе терінің зақымдалған беткейі арқылы), тағамдық (ластанған су немесе азық-түлік қабылдағанда), ауалы-тамшылы (кеміргіштер бөліндісімен ластанған ауадағы шаң немесе тамшылармен дем алу кезінде).

Патогенезі. Қоздырғыш енген орында алғашқы ошақ пайда болады. Қоздырғыштың лимфа тамырлары бойынша таралуы патогенезде маңызды орын алады. Қоздырғыш, оның токсиндері қанға еніп, лимфа түйіндерінің зақымдануларын тудырады (бубондар түзілу).Түзілген ошақтардан ауру қоздырғышы оқтын-оқтын лимфа және қанға еніп, ол эндотоксин бөлінумен сипатталады, ал бактериемия - бауырға, көк бауырға, өкпеге және басқа ағзаларға метастазданумен суреттеледі, ол екіншілік зақымданулармен сипатталады (екіншілік пневмония, менингит және т.б.). Туляремия микробы аэрозольды жолмен жұққанда біріншілік пневмония (өкпелік пневмония), ал буынаяқтылар шаққанда туляремияның жайылмалы түрі дамиды(септикалық). Осы екі түрде біріншілік ошақ болмайды және жоғары өлімге әкеледі. Алиментарлы жолмен жұққанда абдоминальды түрі (асқазан-ішектік) сирек кездеседі.

Клиникалық көріністері. Туляремия – токсико-аллергиялық, аз септикалық сипатты жедел қызбалы ауру. Халықаралық статистикалық жіктелінуі (оныншы қаралым, ВОЗ, 1995) бойынша келесі клиникалық түрлері: ультцерогландулярлы (ескі жіктелінуі – жаралы-бубонды, синонимы – тері-бубонды), окулогландулярлы (көзбубонды, офтальмиялық), торакальды (өкпелік туляремия), абдоминальды (асқазан – ішекті туляремия), жайылмалы және басқа түрлері (соның ішінде ангинозды-гландулярлы) анықталмаған. Инкубациялық кезеңі 3-7 күнге созылады. Ауру кенеттен басталады, дене қызуы 38-40⁰С дейін көтеріледі, клиникалық белгілері аурудың түрі мен инфекцияның берілу жолына байланысты. Басында қызба тұрақты, ал кейінінен әртүрлі сипатта болады. Аура әлсіздікпен, бас ауыруымен, бас айналуымен, тәбетінің төмендемуімен, тілдің ақ-сұр түсті өңезделуімен, бұлшық еттердің ауыруымен, ұйқының бұзылуымен, терлегіштікпен, қан қысымының төмендеуімен сипатталады. Бубонды, көз-бубонды, ангинозды-бубонды және септикалық түрлерін бөледі. Өлім жағдайы 5%-ға дейін болуы мүмкін.

Иммунитеті. Ауырғаннан кейін иммунитет ұзақ сақталады, кейде өмірлік болады; аурудың бірінші күнінен бастап қоздырғыш антигендеріне аллергизациялану дамиды.

Микробиологиялық диагноз қою серологиялық, биологиялық және бактериологиялық жолмен материалдарды зерттеуге негізделген. Зерттеулер арнайы мамандырылған зертханаларда жүргізіледі. Зерттеу материалы - науқастардан алынған шайындылар, қан, бубондардың пунктаты. Туляремиялық диагностикум көмегімен АР қолданады, сонымен қатар КБР, ИФР, ИФТ, эритроцитарлы диагностикум көмегімен ГАТР жүргізіледі. Науқастан алынған материалдың бактериологиялық зерттеуі әдетте нәтижесіз болады. Сондықтан теңіз шошқаларына немесе ақ тышқандарға зерттейтін материалды жұқтырғаннан кейін, қоздырғышты бөліп алып идентификациялайды. Туляринмен тері сынамасы қойылады. Сынама оң нәтижелі болса еңгізген орнында 12-24 сағаттан кейін қызару және ісіну пайда болады. Терішілік тулярин – туляремиялық бактерияның вакциналық штамының қоспасы, 70⁰С температурада 1 сағат қыздырылған 1 мл препаратта 500 млн өлі бактерия бар. Препарат бірінші кезекте туляремия диагнозын қоюға арналған. Туляринді 0,1 мл мөлшерде стерильді шприцпен тері ішіне сол білекке егеді. Нәтижесін 24-48 сағаттан кейін теріні көру және пальпациялау арқылы анықтайды. Тері гиперемиясы мен инфильтрациясы 0,5 см-ден кем болмаса - оң нәтижелі, тері қызарып инфильтрат болмаса - теріс нәтижелі деп есептеледі.

Серологиялық диагноз қою. ЖГАР өте сезімтал. Сарысуды 1:100 – ден 1:10000 дейін сұйылтады. Антиген ретінде туляремиялық эритроцитарлы диагностикум қолданылады. Диагностикалық титрі 1:100 және жоғары.

Агглютинациялық реакция (аурудың 10-15 күнінен). Аурудан алған сары суды 1:50 ден 1:1600 дейін сұйылтады. Диагностикалық титрі - оң нәтижелі (1:100 және одан жоғары сұйылтуындағы). Реакция аурудың қозу кезінде жүргізіледі. Титрі 1:400- 1:800-ге дейін жетеді, сосын 6-12 айдан және бірнеше жылдан кейін 1:10-1:50-ге дейін төмендейді. Антигені - туляремиялық диагностикум (формалинмен өлтірілген туляремия бактериялары - 1 мл 25 млрд микроб денелері).

Биологиялық сынама туляремия бактерияларын анықтаудың ең сезімтал тәсілі. Зерттеу материалдарын изотоникалық натрий хлориді ерітіндісімен (0,3-0,5 мл) араластырып ақ тышқанның тері астына (0,5 мл) немесе теңіз шошқасының (5-7 мл) іш қуысына енгізеді. Өлген жануарларды жарып ағзалардағы (лимфа түйіндері, бауыр, көк бауыр, өкпе, қан) патоморфологиялық өзгерістерді анықтайды. Олардан жағынды дайындап, Романовский-Гимзе әдісімен және люминесцентті туляремиялық сары сумен бояйды. Туляемиялық бактерияларды бөліп алу үшін ағзалардан арнайы қоректік орталарға себеді (Мак-Кой ортасы, ҒТ-агар). Серологиялық зерттеулер үшін ағзалардан алған бөлшектерді Петри табақшасында қайшымен майдалайды, изотоникалық натрий хлориді ерітіндісімен 4% формалинде суспензиялайды және 1 сағат экспозициядан кейін реакция (АдБР) қоюға қолданады.

Иммундыфлюресцентті әдіс туляремияға тиімді жедел-диагноз қою тәсілі болып табылады. Бұл әдіс бойынша тірі жіне өлі бактерияларды олардың арнайы антигендерінің жарқылдауымен анықтайды. Зерттеу материалы ретінде бубон ішінің, көз кілегейінің бөліндісін, тері жарасынан, жұтқыншақтан шайындыны және т.б. қолданады. Зерттеу материалын майсыздандырылған шыныға тамызып жұқа жағынды дайындайды. Препаратты бөлме температурасында кептіреді және 96ә этил спиртінде 10-15 минут фиксациялайды. Фиксацияланған препаратты ауада кептіреді. Құрғақ люминесцентті туляремиялық сарысу мен құрғақ бұқа альбуминін ампула этикеткасында жазылған көлемде дистилденген сумен сұйылтады. Препаратқа тамызар алдында люминесцентті туляремиялық сарысу мен родаминмен белгіленген бұқа альбуминін изотоникалық натрий хлор ерітіндісімен (рН 7,0-7,2) екі еселік жұмыстық титрге дейін сұйылтады. Бір тамшы люминесцентті туляремиялық сарысу және родаминмен таңбаланған бұқа альбуминінің қоспасын фиксацияланған және кептірілген препаратқа бірдей мөлшерде тамызып ылғал камераға салады. Препаратты бөлмелік ауа температурасында 30-40 минут бояйды немесе термостатта 37әС температурада 20 минут ұстайды. Препаратты ағын сумен 3-5 минут шаяды немесе изотоникалық натрий хлор ерітіндісімен (рН 7,0-7,2) бірнеше мәрте шайып, ауада кептіреді.

Препаратты көру үшін флюоресцентті емес иммерсиялық майды қолданады. Оң нәтижелі болса люминесцентті микрскопта туляремиялық бактерияның ашық жасыл жарқырауы байқалады.

Бактериологиялық әдістің туляремияға диагноз қоюда нәтижелігі аз және қосымшалық қана маңызы бар. Ол инфекцияның адамдарға даму ерекшелігімен байланысты – қоздырғыштың тіндер мен ағзаларда аз тарауы. Материалды арнайы қоректік орталарға себеді. Аса сезімтал және қол жетерлік орта - сарыуызды ұйытылған агар, сарыуызды-агарлы орта. Агарлы ортаның бірнеше түрі (цистеин, глюкоза, қан, басқа да өсу факторлары қосылған) бар, сондай-ақ туляремия бактериялары дақылданатын арнайы өнеркәсіптік орталар (ҒТ-агар) пайдалынылады. Селективті қоспа ретінде пенициллин (100 ЕД/мл), ампициллин (100 ЕД/мл), полимиксин (50-100ЕД/мл), кефзол (цефалексин), амфотерицин В (амфоглюкамин), ристомицин сульфаты қолданылады.

Дақылдың пайда болу жылдамдығы зерттеу материалындағы микроб санына байланысты: термостатта 37әС температурада 10 күнге дейін ұстайды.

Бөліп алынған туляремия дақылын келесі белгілер негізінде идентификациялайды: жасушалардың морфологиясы, жағындыда грамтеріс боялуы; сарыуызды және арнайы орталардағы өсу сипаты; ет - пептонды агарда өспеуі; туляремиялық сары сумен агглютинациялануы; иммундыфлюоресценттік реакциямен зерттегенде арнайы жарқырауы; ақ тышқан мен теңіз шошқаларына зерттелінетін дақылды жұқтырғанда өлуі, туляремияға ұқсас патологоанатомиялық өзгеруі және қоздырғыш дақылының бөлінуі.

Туляремия бактериясы сарыуызды агарда шектелген, сәл жылтырлау, түссіз және кілігейлі консистенциялы ілмекпен жақсы алынатын колония түзіп өседі. Грам әдісімен боялған жағындыда – майда грамтеріс коккобактериялар болып келеді.

Өскен дақылдың антигендерін туляремиялық агглютинациялық жылқы сарысуын қолданып агглютинация реакциясының көмегімен анықтайды. РА жалпы қолданатын әдіспен жүргізіледі.

Соңғы кезде туляремия қоздырғышының ДНҚ-ың қоршаған ортада детекциялау үшін ПТР қолданады

Емдеуі. Аминогликозидтер (амикацин, гентамицин, нетилмецин, стрептомицин, канамицин және т.б.), тетрациклин, левомицетин, эритромицин қолдалынылады. Аталған препараттарды улылығына байланысты ауыр және орта жағдайларда қолданады. Жеңіл жағдайларда доксициллин немесе рифампицин қолданады.

Алдын алуы. Алдын алу шаралары кеміргіштерді жоюға, су көздерін қорғауға, санитарлық–ағарту жұмыстарын жүргізуге негізделген.

Белсенді иммунитет туғызу үшін эпидемиялық көрсеткіштер бойынша туляремиялық тірі вакцина қолданылады. ТМД елдерінде Рессей ғалымдары Б. Я. Эльберт және Н. А. Гайский ұсынған F.tularensis № 15 штамынан дайындалған тірі вакцина қолданады.