20.4.1.6. Алапес кезіндегі зақымданулар.

Алапес (Хансен ауруы) – тері, шеткі жүйке жүйесінің зақымдануымен сипатталатын созылмалы жайылған инфекциялық ауру.

Этиологиясы, қоздырғыштың сипаттамасы. Алапес қоздырғышы M. leprae қозғалмайтын, тік немесе сәл майысқан, таяқшалы бактериялар. Циль Нильсен әдісімен ашық қызыл түске боялады. Патологиялық ошақтан алынған зат жағындысында бактериялар топтасып орналасады – қатарымен жатқан пашкедегі сигаралар немесе үлкен шарлар (алапестік шарлар) сияқты. M. leprae облигатты жасушаішілік паразиттер, жасанды қоректік орталарда өспейді. Қоздырғышты биологиялық сынама арқылы дақылдандырады, тәжірибеге тышқандарды немесе сауытты – армадилланы алады.

Эпидемиологиясы. Табиғатта алапес микобактериялары тек адамдарда кездеседі. Қоздырғыштар ауру адамнаң қатынас, ауа–тамшылы жолмен және анадан перзентке жұғады. Алапестің таралуы тікелей әлеуметтік–экономикалық факторларға байланысты.

Патогенезі. Алапес қоздырғышы адам ағзасына түсіп жүйкелерге енеді, әрі қарай лимфа және қан капиллярларына жетеді. Аурудың дамуы адамның иммундық статусына тәуелді.

Аурудың туберкулоидті формасы науқастың терісінде және шырышты қабықтарында грануляциялық тіндерінің бөлініп көбеюімен сипатталады. Патологиялық ошақтың айналасында ауру сезімі болмайды.

Лепроматоздық формасында қызыл көк түсті инфильтраттар түрінде зақымданулар науқастың бетінде және аяқ қолдарында орналасады. Қас пен кірпіктері түседі, бетінде инфильтраттар болғаннан кейін науқастын бетін арыстан бетіне ұқсатады (18 сурет). Гранулемалар көп жылдар бойы сақталып, кейін тарауы немесе тыртықтануы мүмкін. Ауыз қуысында инфильтраттар жүйкелер жолында, жұмсақ және қатты таңдайда, тілде, еріндерде орналасады. Жайылған инфильтрация кезінде тіл кұрт үлкеюі мүмкін, әсіресе тіл және еріннің элефантиазы қосылғанда. Алапестік жасушаларға және бактерияларға толы қабынған гранулеманың жұқпалылығы жоғары болады.

Лепромалар науқаста пайда болғанда, олар тек ауыз қуысында емес, терісінде де анықталады, сондықтан ол дұрыс диагноз қоюға қиындықтар туғызбайды.

Микробиологиялық диагноз қою. Диагнозды бактериоскопиялық зерттеумен дәлелдейді. Зерртеу зат ретінде мұрынның пердесінен шырышты қырып алады, немесе зақымдалған тіндерде 2-3 мм кесік жасап сұйықтықты жинап алады, немесе ісінген лимфа түйіндерінен пунктатты алады. Алынған затынан жағынды жасап, оны Циль-Нильсен әдісімен бояп, қышқылға тұрақты қызыл түсті таяқшалы алапес микобактерияларын анықтайды.

Алапестің клиникалық түрлерін ажырату үшін лепроминмен терілік сынаманы (Мицуда реакциясы) қояды. Лепроматозды түрі кезінде бұл сынама теріс болады (жасушалық иммундық реакциялар болмайды), туберкулоидті түрінде – оң нәтижелі.

Этиотроптық емдеу. Белсенді түрде жүргізіледі және ұзақ уақытқа созылады. Сульфонды препараттарды (дапсон, солюсульфон), рифампицин, клофамизинді тағайындайды.

Арнайы алдын алуы. БЦЖ негізінде тәжірибелік вакцина жасалған.

20.4.1.7. Мерез кезіндегі зақымданулар

Мерез - барлық органдар мен тіндерді зақымдайтын, циклділік дамуымен сипатталатын созылмалы жыныстық инфекция.

Эпидемиологиясы. Инфекция көзі - ауру адам, жұғу жолдары – жыныстық, қан арқылы, парентералды, трансплацентарлық, туу жолдары арқылы. Инфекция дұрыс өнделмеген, залалсыздандырылмаған медициналық құрал саймандардан, оның ішінде стоматологиялық айна, ұштықтар, борлар арқылы жұгуы мүмкін. Ауру қоздырғышы зақымдалған тері, шырышты қабығы арқылы, қанға түсу арқылы (мысалы, дәрігердің қолы жаралағанда) енеді. Гинекологтар мен тіс дәрігерлер мерез ауруы бар науқасты тексеру, емдеу кезінде өзіне ол ауруды жұқтырып алуы мүмкін.

Ауыз қуысының зақымдалуы. Біріншілік мерез кезінде қатты шанкр жиі еріндерде (20 сурет), тілде орналасады, сирек жағдайларда қызылиекте, ұртта, бадамша бездерде де кездесуі мүмкін. Шанкрдың пайда болуы шырышты қабығының шектелген жерде қызаруынан басталады, сол жер кейін қатайып 2-3 см - тірлік қабынған инфильтратқа айналады. Шанкрдің ауру сезімі жоқ, ортасында таза эрозия болады. Егер кейін шанкр жарақат алса, екіншілік инфекция қосылса, эрозиясы тереңдеу мүмкін, ойық жара үлкейіп лас сүр түсті некроздық жабындымен жабылады. Жара пішіні әр түрде кездесуі мүмкін: тіл мен еріндерде әдетте домалақ немесе сопақша, қызылиекте – узынырақ ай тәріздес (күрек тіс аймағында) немесе бірнеше тіс бүртіктеріне жалғасқан тіс тиісу сызығына сәйкес орналасқан, ауыз бұрыштарында – шеттері ісінген қанағыштық жарық түрінде.

Тілде орналасқан шанкр көптеген жағдайда біреу болады, тіл үстінің алдыңғы бөлігінде сирек жағдайда тіл ұшында немесе жақтарда анықталады. Бадамша безде болатын шанкр тек бір жақты зақымдайды, ол эрозивті, жаралық немесе баспалық болуы мүмкін.

Бірақта, осындай классикалық түрде шанкрдың анықталуы міндетті емес. Оның орнына инфильтраты аз ұсақ жаралар (карликті шанкр) кездеседі, бұлар тістің өткір шетімен (протезбен, қатты затпен) зақымдану нәтижесінде пайда болған жарақаттық эрозияға ұқсас болады. Тағы да кездесетін жағдай – қатты шанкр тілдің шырышты қабығының тереңдігінде дамып, жара немесе эрозияны тудырмайды (склероздық түрі). Сонда шанкр бар тілдің жағы жуандайды.

Ауыз гигиенасы нашар болған жағдайларда, ауызда бұзылған тістер болғанда қатты шанкр стафило - стрептококтық инфекциямен немесе фузоспирохетозбен асқындауы мүмкін. Жедел қабыну реакциялары дамыған кезде мерездің ерекше клиникалық көріністері танылмай ауру дұрыс анықталынбауы мүмкін, мерезге лайық емес ауру сезімі бар, іріңделген немесе некроздық жабындысы бар терең жара байқалады.

Осындай жағдайларда біріншілік мерездің диагностикасында аймақтық лимфаденопатия маңызды белгі болып саналады.

Екіншілік мерездің клиникалық көріністері – папулалар (іріңсіз кішкене ісіктер) мен розеолалар (қызыл бөртпелер). Папулалар жиі еріндерде, тілде, бадамша бездерде, таңдай доғаларында орналасады. Папула түбінде қызыл көк түсті инфильтрат, ал ортасында сұр түсті жабынды анықталынады. Бірнеше папулалар бірігіп инфильтрленген таңдақтарды құрайды. Жұмсақ таңдайда бұндай таңдақтар доға тәріздес орналасады, нәтижесінде таңдай пердесі және тілшік қатаяды.

Қызылиекте де кездесетін папулалар доға тәріздес орналасады, инфильтрат қызылиекке, тісара бүртіктерге жайылады.Кейін осы жерде эрозия мен жаралар пайда болуы мүмкін.

Төменгі ерінде орналасқан таңдақтар оның құрт ісінуіне әкеліп, ауыз бұрыштарының инфильтрациясының жарылуын туғызады. Жарықтар терең және ауыр сезімі жоғары қасиеттерімен сипатталады.

Сонымен қатар гипертрофиялық папулалар ауыз қуысының кез келген жерінде де орналасуы мүмкін. Жиі жағдайда инфильтраттын ыдырауы жаралық папулездық сифилидалардың болуына әкеледі. Екіншілік инфекция қосылған кезде папулалар сары сұр түсті іріңге толады, бірақ жараның түбінде инфильтрат ерекше арнайы қаттылығын сақтайды.

Ұрттар шырышты қабығында папулалар көбіне тіс тиісу сызығының бағдарында орналасады.

Екіншілік мерез кезінде қабыну үрдісі белсендеген жағдайда бадамша бездер ақ түсті жуан жабындымен жабылады, қабыну инфильтрат терең жерге жайылып мерездік папулездық баспаны дамытады. Осы кезде мерезді катаралды баспа және күл ауруымен ажырату керек.

Папулалар тілде орналасуы мүмкін ұшында немесе жақтарда. Беткейлік папулалар домалақ немесе сопақша болады, ортадан көтерілмейді. Папула орналасқан жерде жіпшелі және саңырауқұлақ тәріздес тіл бүртіктері көрінбей қалады, беті тегіс қою қызыл жылтыраған тілдің қалыпты шырышты қабығынан шектелген таңдақ пайда болады.

Жұмсақ таңдайда, оның доғаларында мерездік розеолалар кездеседі, олар қою қызыл түсті шектелген дақтар түрінде көрінеді, дақтар эритемаға бірігіп эритематоздық баспаны болдырады. Екіншілік мерездің қайталанған кездерде розеолалар қабынусыз шығады, науқаста ешқандай сезім тудырмайды. Ем жүргізілмесе розеолалар бір айға дейін, тіпті одан көп уақытқа да сақталады, олардың түсі және пішіні өзгермейді. Екіншілік мерез сифилидалардың жұқпалы қауіптілігі өте жоғары болады. Жұғыныстың басым бөлігі екіншілік мерезі бар науқастардан анықталады, оның ішінде көбісі ауыз қуысында орналасқан сифилидалар арқылы.

Үшіншілік мерез кезінде ауыз қуысында төмпешіктер мен гуммалар анықталады. Төмпешіктердің жиі орналасатын орны – ерін, олар қызыл көк түсті қатты ауырмайтын болады және топтасып орналасады. Төмпешіктер тез ыдырайды да терең ойық жараларға айналады. Жаралар тыртықтанып жазылады, тыртықтар өмір бақи сақталады.

Гуммалардың ауыз қуысында жеке орналасқан және топтасып орналасқан түрлері кездеседі, олардың мөлшері кіші жанғақтан көгершіннің жұмыртқасына дейін барады. Гуммалық жаралардың шеттерінде және түбінде майда қызыл көк түсті грануляциялар анықталады. Науқас емделмеген жағдайда гуммалардың дамуы қатты және жұмсақ таңдайдың тесілуіне әкеледі. Сирек жағдайда гуммалар фистула арқылы жарылады. Тілде орналасқан гуммалар бір бірден орналасады және склероздық глосситтің дамуына соқтырады, бұл тілдің ішінде терең интерстициялық инфильтраттын болуымен сипатталады. Гуммалардың көбеюі, дамуы, жарылуы науқаста ауыру сезімін тудырмайды, осы белгі арқылы мерездің зақымдануларды туберкулездік зақымданулардан ажыратады.

Туа біткен мерез кезінде ауыз қуысының зақымдалуы баланың жасына байланысты болады. Ерте мерездің айқын формасында бір жасқа дейінгі балаларда ауыз зақымдануы 30 % кездеседі. Анықталатын сифилидалар екіншілік мерездің папулалар түрінде болады. Сонымер қатар балаларда алақан, табан, жанбас аймағындағы теріде диффуздық инфильтрация байқалады. Мерездік инфильтрация еріндер мен ұрттардың шырышты қабығында да болады. Инфильтраттың болуы балалар айқайлағанда, емшек емігенде ауыз айналасындағы терінің жарылуына әкеледі, жарықтар кейін тыртықтанып жазылады, ауыздың бұрыштарында және жан жақтарда орналасқан сызықша тыртықтарды Робинсон Фурнье тыртықтары деп атайды. Екіншілік инфекция қосылған кезде тыртықтар тереңдейді де өмірбақи сақталуы мүмкін.