20.4.1.5 Туберкулез кезіндегі ауыз қуысының зақымдалуы

Туберкулез – адам организмінің ішкі ағзаларының (тыныс алу, сүйек, буындар, тері, несеп шығару - жыныстық) және тіндердің спецификалық зақымдануымен өтетін созылмалы инфекция. Бұл ауру бұрынан белгілі, ал оның қоздырғышын Mycobacterium tuberculosis-ті 1882 ж. Р.Кох тауып ашты.

Аурудың этиологиясы және қоздырғыштың сипаттамасы. Қазіргі таңда адамдарда туберкулез ауруын қоздыратын микобактериялардың бірнеше түрін ажыратады: Mycobacterium tuberculosis, M.bovis. Бұл грам-оң аэробты қозғалмайтын, таяқша тәріздес бактериялар Mycobacteriaceae тұқымдастығына Mycobacterium туыстастығына кіреді. M.tuberculosis – жіңішке, тік немесе сәл иелген, шеттері дөнгеленген, микроқабығы бар таяқшалар, өлшемі 1-10х0,2-0,6 мкм. M.bovis, M.africanum – жуан таяқшалар. Микобактериялар қышқылға, спиртке, сілтіліге төзімділігімен ерекшеленеді, бұл қасиет жасушалық қабырғасында майлар, фосфатидтер, балауыздың жоғары мөлшерімен байланысты (60 % дейін). Осындай химиялық құрамы себебінен микобактериялар анилинді бояуларды да нашар қабылдайды. Сондықтан бұларды анықтау үшін арнайы Циль-Нильсен бояу әдісін қолданады: қышқылға төзімді микобактериялар ашық қызыл түске, ал қышқылға сезімтал бактериялар – көгілдір түске боялады. Микобактериялардың цитоплазмасы құрамында қышқылға төзімсіз көгілдір түсті гранулалар (Мух дәндері) кездесуі мүмкін.

Туберкулез қоздырғыштары аэробты және факультативті анаэробты жағдайда да өсе алады. Қолайлы өсу температурасы 37-38 0С, рН 7,0-7,2. Қолданылатын қоректік орталар: глицериндік, өт қосылған қартопты орта, жұмыртқалы орталар, синтетикалық және жартылай синтетикалық орталар. БДҰ (ВОЗ) Левенштейн-Йенсен ортасы ұсынылған. Тығыз қоректік орталарда 14-40 тәуліктен кейін құрғақ әжімделген сарылау түсті жабынды тәрізді өсінді пайда болады. Жетілген колониялар түсті капустаға ұқсас болады, сумен араластырылмайды және жағымды иісті (R-колониялар) болады. Сұйық ортаның бетінде 7-10 тәуліктен кейін құрғақ әжімді қабық пайда болады.

Туберкулез қоздыратын микобактерияларды бір бірінен ниациндік тест (M.bovis теріс) және қояндарға қойылатын биологиялық сынама (M.tuberculosis төзімді) арқылы ажыратады.

Эпидемиологиясы. M.tuberculosis резервуары - ауру адам, негізгі жұғу жолы - аэрогендік, кейбір жағдайда тері және шырышты қабат арқылы жұғады.

M.bovis сүтқоректілердің 60 түрлерінен анықталған. Адамға эпидемиялық қауіпі барларға ірі қара мал, түйелер, қойлар, шошқалар, иттер, мысықтар жатады. Ауру мал микобактерияларды қоршаған ортаға сүтпен, қақырықпен, несеп, жыныс арқылы бөледі. Олар адамға ауру малды баққан кезде, қайнатылмаған сүт және сүттен жасалған тағамдарды, дұрыс пісірілмеген етті жеген кезде жұғады. Сары майда қоздырғыштар өз тіршілігін 240, сырда – 200 тәулікке дейін сақтауы мүмкін.

M.africanum – Африкада таралған туберкулез қоздырғышы.

Қоздырғышы адам ағзасына енгеннен ақ туберкулез пайда болмайды, аурудың дамуы тікелей әлеуметтік жағдайымен байланысты (өмір сүру, еңбек ету). Микобактериялардың жасушалық қабырғасында майлар мен балауыздың жоғары мөлшері қоздырғышты қоршаған ортаның жағымсыз әсерлерінен қорғайды. Сондықтан, бұлар кебуге, дезинфектанттардың әдетте қолданылатын қанықпаларына тұрақты болады. Сонымен қатар, қоздырғыштар химиопрепараттарға тез арада төзімділікке ие болады. Қазіргі таңда көптөзімді туберкулез медицинаның ең өзекті мәселесі болып табылады, бүкіл әлемде туберкулезге қарсы жаңа тиімді препараттарды іздеуде.

Аурудың патогенезі. Адам организміне енген туберкулез микобактериялары макрофагтармен жұтылады, солардың құрамында региональды лимфа түйіндеріне жетеді. Фагоцитоз аяқталмаған түрде өтеді, ойткені қоздырғыштын корд факторы фагосома мен лизосомалардың бірігуіне кедергі жасайды. Сонымен қатар, корд фактор фагоциттердің жылжуын басады, сондықтан қабыну жауабының айқындылығы әлсіздікпен сипатталады. Региональды лимфа түйіндерінің жолында біріншілік туберкулездік кешен пайда болады, бұл гранулема (tuberculum – төмпешік) түрінде дамиды. Гранулема түзілу ЖСБТ үрдісі болып табылады. Гранулема ортасында сүзбелі шіру (казеоз) ошағы бар болады, сонын ішінде микобактериялар орналасады. Жан - жақтан ошақтын айналасында эпителиоидтік және гиганттық көпядролы Пирогов-Лангханс жасушалары жиналады, шет жақта - лимфоциттер, мононуклеарлы фагоциттер. Гранулемада орналасқан микобактериялар көбеймейді. Көптеген жағдайда біріншілік ошақ жазылады, оның ішіндегісі кальциймен қабаттанады, паренхимасында фиброз болады. Иммунитет нашарлаған кезде ошақ белсене бастайды да екіншілік үрдіс қозады. Бұл жағдайға стресс, тамақтанудың бұзылуы, организмнің жалпы әлсізденуі әкеледі.

Ауыз қуысының зақымдануы. Туберкулез кезінде ауыз қуысында біріншілік және екіншілік зақымданулар байқалуы мүмкін. Біріншілік туберкулез кешені 2-3 жастағы балаларда ойық жара түрінде кездеседі. Микобактериялар ауыздың шырышты қабығына ұсақ жарақаттар немесе кариес бұзған тістер арқылы енеді, сол жерде жедел қабынуысыз инфильтрат пайда болады. 8-10 күннен кейін инфильтраттің бетінде ойық жара шығады. Жара тілде, қызыл иекте, ерінде орналасқан кезде жақ асты лимфа түйіндері ісінеді. Ойық жара 1-1,5 см дейін ұлғаяды, түбі мен шеттері қатаяды, лас-сұр түсті жабынды пайда болады. Кейін жара терең түсіп, лимфа түйіндер жұмсарып іріңдеуі мүмкін. Манту сынамасы аурудың 2-4 аптасынан бастап оң болады.

Ересектерде ауыз қуысының туберкулездік зақымданулар әдетте екіншілік болады, микобактериялар ауыз қуысына эндогендік лимфо- немесе гематогендік жолмен әкелінеді. Кең таралған зақымдану - туберкулезді қызыл жегі (волчанка) және миллиарлы-жаралы туберкулез.

Туберкулездік қызыл жегі (lupus vulgaris) беттің терісін, жоғарғы жақтың қызыл иегін, қатты және жұмсақ таңдайды, тіл және жоғарғы ерінді зақымдайды

. Алғашында, қызыл-сары түсті консистенциясы жұмсақ туберкулезді төмпешік-люпома (1-3 мм) пайда болады. Төмпешіктер топ-тобымен орналасады, сондықтан ауыз қуысының шырышты қабығының беті кедір-бұдыр болып көрінеді. Төмпешік ошақтарының шеттері өсіп, ортасы бұзылған, жұмсақ, аздап ауру сезімін беретін, шеттері ісінген, беткейлік жара пайда болады. Зақымданған ошақ қанық-қызыл немесе сары-қызыл папиломатозды өсіндісі бар, таңқурай тәріздес беткейлік жараға ұқсайды. Тіс аралық өткелдердің арасындағы сүйек тіні бірте-бірте бұзылады, тістер қозғалғыш күйге айналады және түсіп қалуы да мүмкін.

Патологиялық үдеріс ерінде орналасқанда іріңді-қан ойынды және жарықтар пайда болады. Жергілікті лимфа түйіндері үлкейген және қатты ауру сезімі пайда болады. Аурудың созылмалы ағымында зақымдалған жерде тегіс, жылтыраған тыртықтар түзілуі мүмкін: науқас емдемегенде тыртықтарда жаңа төмпешіктер қаптап кетеді.

Миллиарлы-жаралы туберкулез қоздырғыш инфекцияның ашық ошақтардан, көбіне өкпеден, ауыз қуысының шырышты қабығына ену нәтижесінен түзіледі. Шырышты ұрттың және тістің үйлескен сызығынан, тілдің және жұмсақ таңдайдың арқасы және бүйір бетін ауыз қуысының шырышты қабығына еніп жарақаттанған жердегі қақырықтан түскен микобактериялар зақымдайды. Осында типті туберкулезді төмпешіктер дамиды, олардың шашырауынан кейін ошақтың ортасында кішкентай қатты ауыратын шет бойымен өсетін жара пайда болады. Шашырамаған төмпешіктердің әсерінен ошақтың түбі күрделі құбылысты болады. Жара сарғыш-сұр түсті жабындымен қапталған. Әдетте 1-3 жара түзіледі. Жараның айналасынан Треля дәні тәріздес-ұсақ абсцесті байқауға болады. Келе-келе жараның шеті мен түбі тығыздалады. Жараның түбі кіру тесігінен үлкен болғанда, тілде және жараның аспалы қатпарларында саңылау тәріздес формада қабынуы мүмкін.

Шектелген туберкулезді гуммалар («салқын абсцесстер»)-шырышты қабығында өтетін ұжымдық туберкулездің сирек байқалатын бір түрі, оданда сирек кездесетін үрдіс-индуративті эритема түйіндері.

Өкінішке орай, өкпедегі туберкулездің ауыр ағымдылығына қарамастан науқас ауру сезімін байқамайды, тек қана ауыз қуысында жаралардың пайда болуынан дәрігерге көрінуге мәжбүрлейді. Мұндай жағдайларда науқас жүгінген тіс-дәрігері міндетті түрде (болжам диагноз қойып) арнайы туберкулезге қарсы мекемелерде фтизиатр маманында тексерілуге және тез арада ем қабылдауына жолдама беруі тиіс.

Барлық туберкулезбен ауыратын науқастардың ауыз қуысының гигиеналық тазалығын сақтамағандығы байқалады. Ауыз қуысының шырышты қабығында патологиялық үрдістердің әсерінен жергілікті иммунитеттің төмендеуіне алып келеді. Кариес пен парадонтаның созылмалы қабыну аурулары туберкулезбен ауыратын науқаста жиі дамиды. Оларда созылмалы одонтогенді инфекция (85,5%) жиі байқалады.