14.2.1.4.Оба қоздырғышы

Оба (лат. pestis) – Yersinia pestis тудыратын ауыр интоксикациямен, жоғары қызбамен, тері, өкпе, және де лимфа жүйесінің зақымдалуымен, септицемиямен сипатталатын жоғары деңгейде өлім туғызатын (20-75%) жұқпалы ауру. Ауру аса қауіпті инфекция тобына кіреді, халықаралық ережелерімен бақыланады, сондықтан конвенциялық (карантинді) инфекцияларға жатады.

Таксономиясы. Ауру қоздырғышын 1878 жылы Г.Н. Минх және 1894 жылы А. Иерсен мен Ш. Китазато Гонконгтағы оба эпидемиясы кезінде бір – бірінен бөлек ашқан.

Тұқымдастығы: Enterobacteriaceae.

Туыстастығы: Yersinia.

Түрі: Yersinia рestis.

Морфологиясы мен тинкториалдық қасиеттері. Yersinia pestis – полиморфты, ұсақ сопақша таяқша, талшықтары жоқ, спора түзбейді, нәзік капсуланы 37әС-та түзе алады, грамтеріс, патологиялық материалдардан алынған жағындыларда биполярлы боялады.

Дақылдандыру. Оба қоздырғышы – факультативті анаэроб, психрофил: ең қолайлы өсу температурасы 28әС. Тығыз қоректік орталарда R- және S- пішінді колониялар түрінде өседі; R-пішіндісі жоғары вирулентті, S-пішінділердің вируленттілігі төмен. Иерсиниялардың өсуін жылдамдату үшін қоректік орталарға өсу стимуляторлары қосылады: натрий сульфиті, гемолизденген қан, сарцина фильтраты. Тығыз қоректік ортада өскенде 8-12 сағатта «сынған шыныға» ұқсас түссіз колониялар түзеді, 18-20 сағатта колониялары «айнала өрнекті орамалға» немесе «түймедақ гүліне» ұқсас, ортасы ашық түсті, кейбір кезде 48 сағаттан кейін S-колонияларға ауысады. Yersinia рestis-тің көптеген штамдары күнгірт пигментті колониялар түзеді. Сұйық қоректік ортаның бетінде үлбір түзіп өседі, одан төмен қарай «үңгір сталактитіне» ұқсас жіпшелер түзеді, түбінде агглютинация реакциясына ұқсас түйіршіктеніп өседі.

Ферменттік белсенділігі. Қоздырғыштың биохимиялық белсенділігі бар, көмірсуларды (глюкоза, манноза, маннит, мальтоза, арабиноза, салицин, ксилоза, эскулин) көмірқышқыл газға дейін ыдыратады, гиалуронидаза, протеинкиназа, фибринолизин, гемолизин, лецитиназа, РНҚаза мен коагулазаны түзеді. Глицеринді ыдыратуына байланысты «+» және «-» хемоварианттарын бөледі. Сүтті ұйытпайды, индол мен күкірт сутегін түзбейді, нитратты нитритке айналдырады. Каталаза түзеді және оксидаза түзбейді. Глицеринді және мелибиозды ыдыратуы бойынша оба иерсинияларын үш биовариантқа бөледі: ортаазиялық және Ирандық melivialis (+, +), ортаазиялық және ортаафрикалық antigua (+, +) және космополиттық orientalis (-, -). Идентификациялау үшін қолданатын негізгі биохимиялық қасиеттері:

желатинді сұйылтпайды, мочевинаны ыдыратпайды;

рамноза мен сахарозаны ыдыратпайды;

декстринді ыдыратады.

Антигендік қасиеті мен патогенділік факторлары. Оба бактериясының антигендік құрылымы күрделі. Оба қоздырғышының 15-тен астам антигендік құрылымы бар. Yersinia pestis-тің термолабилді капсулалық және термостабилді соматикалық антигендері бар; олардың негізгілері: F₁- (капсулалы), V - (ақуыз) және W - (липопротеидті) антигендер - фагоцитозды тоқтатады. Басқа иерсиниялармен, эшерихиялармен, сальмонеллалармен, шигеллалармен ортақ антигендері бар.

Оба бактериялары жоғары вируленттілігімен ерекшеленеді, зақымдалмаған тері арқылы да ене алады, тышқандар үшін улылығы жоғары ерекше токсин бактериоциндер (пестициндер - тышқандық токсин) түзеді. Вируленттілігінің көптеген факторлары (V -, W - антигендер, тышқандық токсин – ақуыз, F_1, коагулаза және т.б.) плазмидалардың гендерімен бақыланады (рРst, рCad, pFra). Олар жүрек, бауыр жасуша митохондрияларының қызметін бұзады: рРst плазмидасы-пестицин, плазмокоагулаза, фибринолизин түзілуін қадағалайды; pFra плазмидасы - капсуланың 37⁰С-та түзілуіне және фагоциттердің микробты жоюына кедергі жасайды; рCad плазмидасы - V - және W -антигендердін түзілуін және фагоциттер құрамында сақталуын қадағалайды. Сонымен қатар, вируленттілік факторларға микробтың антифагоцитарлық қасиетін күшейтетін жасушадан тыс аденилатциклаза, цитохромоксидаза ферменттері және пигмент түзілуі жатады. Адам қанының О-тобымен ортақ антигені бар.

Резистенттілігі. Күн және ультра күлгін сәулесі, кептіру, жоғарғы температура мен дезинфекциялық заттар (лизол, фенол, хлорамин және басқалары) Y. pestis-ті тез арада жояды. Төменгі температураға, мұздатқанға және еріткенге төзімді, патологиялық материалда 10 тәулікке дейін өмір сүреді, 0әС температура кезінде 6 айға дейін сақталады.

Эпидемиологиясы. Оба қоздырғышына кемірушілер (тарбағандар, суырлар, құрсуырлар, сарышұнақтар, егеуқұйрықтар, үй тышқандары) сезімтал. Түйелер, ақбөкендер, мысықтар, түлкілер, кірпішешендер сезімтал болады. Зертханалық жануарлардың ішінде ақ тышқандар, теңіз шошқалары, орқояндар және маймылдар анағұрлым сезімтал. Қазақстан Республикасында арнайы обаға қарсы мекемелер бұл індеттің 17 автономды ошақтан тұратын 6 табиғи ошағына эпидемиологиялық қадағалауды қамтамасыз етеді. Қазақстанның 38% жерінде обаның табиғи ошақтары орналасқан.

Оба – табиғи-ошақтық ауру, аса қауіпті инфекцияларға жатады. Орта ғасырдағы оба эпидемиялары ондаған миллион адамның өліміне әкелді.

Оба инфекциясының негізгі көзі – кемірушілердің бірнеше түрлері (тарбағандар, суырлар, саршұнақтар, сұртышқандар). Екіншілікті инфекция көздері үй тышқандары, дала суыры, қояндар, егеуқұйрықтар (барлығы 300 түр) болып табылады. Инфекцияның негізгі таралу механизмі – трансмиссиялық. Бұл індет адамдарға инфицирленген бүргенің шағуы нәтижесінде, сондай-ақ қарым-қатынас (ауру жануарды сойғанда, терісін алып, етін бөлгенде) және тағамдық (жануардың етін жеткіліксіз термиялық өңдеп қолдану кезінде) жолдармен жұғады. Зақымданғаннан кейін науқас адам инфекция көзі болады. Обаның өкпелік түрі аса қатерлі болып есетеледі, өйткені ауалы-тамшылы жолмен ауру көп адамдарға жұғады. Аурудың қандай түрінде болмасын науқастарды оқшаулайды (изоляциялайды), қатал карантиндік шаралар өткізеді.

Патогенезі. Оба кезінде инфекциялық процестің дамуы бұл ауру қоздырғышының ену қақпасына байланысты. Қоздырғыш тері және шырышты қабаттары арқылы өтіп, лимфалық тамырлар бойынша таралады, тез көбейеді, лимфа түйіндерінің, өкпелердің және басқа ағзалардың зақымдалуын, организмнің жалпы улануын (интоксикация) тудырады.

Бубонды, өкпелік және біріншілік – септикалық, ішектік (сирек жағдайда) түрлерін бөледі. Бубонды түрі кезінде лимфа түйіндері зақымдалады (бубон – лимфа түйінінің тауық жұмыртқасындай ұлғаюы), одан қоздырғыштар барлық ағзаға, оның ішінде өкпелерге түсіп, екіншілік пневмония тудыра алады. Ауалы – тамшылы жолмен таралғанда обаның біріншілік өкпелік түрі дамиды. Жаппай зақымдану кезінде біріншілік-септикалық түрі дамиды. Оба кезінде барлық ағзалар мен жүйелер (жүрек-тамырлық жүйе, бүйректер, бауыр, көкбауыр, сүйек миы, ішкі секреция бездері және басқалар) зақымдалады.

Клиникалық көріністері - жұғу жолына байланысты. Әдетте жасырын кезеңі 2-3 күнге созылады. Септикалық және біріншілік өкнелік обада инкубация 1-2 тәулікке қысқарады және вакцина қабылдаған адамдарда ол ұзарады. Ауру жалпы симптомдармен (бас ауыруы, дене қызуының көтерілуі 39 – 40⁰С, қалтырау, бұлшық еттің ауыруы, кейбір жағдайда құсу), сондай-ақ бубонды немесе өкпелік түрлеріне тән симптомдармен көрінеді. Ауру ауыр жағдайда өткенде (бубонды түр, сепсис, екіншілік пневмониямен қабынғанда) қанда көп мөлшерде оба қоздырғыштарын табуға болады.

Терілік обада қоздырғыш енген жер алғашқыда қызарады,сосын ауыратын папула, содан кейін везикула және пустула пайда болады. Терілік оба сирек кездеседі. Қалыпты жағдайда терілік-бубонды обаға айналады. Енген жерден ауру қоздырғышы регионарлы лимфа түйіндеріне өтеді, онда олар тез көбейіп біріншілік бубонға айналады. Бубон ауырғыштығымен сипатталады, әсіресе салмақ түскенде.

Бубонды обада ену қақпадағы тері зақымданбайды. Негізгі белгілері обаның бұл түрінде регионарлы шеткейлік лимфа түйіндері зақымданып біріншілік және екіншілік бубондар түзіледі. Көбінесе бубонды оба бүрге шаққаннан оба жұқтырылған кейін пайда болады. Бубонды оба асқынулармен өтеді. Ішінде ең ауыры екіншілік өкпелік оба, менингит, көбінесе өлімге әкеледі.

Септикалық обаның біріншілік және екіншілік түрін ажыратады, соңғысы бубонды обаның асқынуы болып есептеледі. Біріншілік септикалық оба әлсіз организмге көп мөлшерде жоғары вирулентті ауру қоздырғышы енгенде дамиды. Ауру аяқ астынан басталып ауыр дамиды. Бірінші орында ауыр интоксикация белгілері болады: жоғары қызба, жүрек-тамыр жүйесінің бұзылыстары және ентігу. Жиі геморрагиялық синдромдармен сипатталады (терілік геморрагия, ішкі ағзалардың қанталауы).

Біріншілік өкпелік оба адамдарда ауалы-тамшылы жолмен жұққанда пайда болады. Бұл оба эпидемиологиялық тұрғыдан аса қауіпті және ауыр өтеді, болжамы нашар болып келеді. Г.П. Руднев (1940) ауруды негізгі үш кезеңге бөлді: алғашқы қызбалы қозу, анық кезең және сапронозды (терминальды) кезең. Аурудың алғашқы кезеңі әртүрлі белгілермен басталады. Ауру жедел 39 – 40⁰С қызбамен, буындардың, белдің, бұлшық еттердің ауыруымен басталады. Ауру адамдар бастың қатты ауыруына, әлсіздікке, жүректің айынуына, құсуға шағымданады. Аурулардың беттері ісінеді, қызарады және кейбір кезде конъюнктивит дамиды. Бірінші күннің аяғында аз қақырықпен әлсіз жөтел пайда болуы мүмкін, онда оба микробы болуы да болмауы ықтимал. Емделмеген ауру қақырығында оба микробтар саны көбейеді және терминальды кезенде максимумға жетеді. Біріншілік пневмониялық обада қақырық мөлшері мен сипатының диагностикалық маңызы бар, өйткені қалыпты оба дамуында қақырық көп бөлінеді және ол көпіреді, тағы да онда қан байқалады. Аурудың анық кезеңінде адам жағдайы ауырлайды, кеудеде ауыруы күшейеді, демікпе пайда болады, дене қызбасы жоғары, жүрек дүрсілдері ашық емес, тахикардия мен аритмия анықталады. Терминальды кезенде сопоронозды жағдай пайда болады, өкпе-жүрек жетіспеушілік белгілірі дамиды. Көбінесе 2-4 тәулікте өлімге әкеледі.

Ішектік оба өте аз кездеседі, сондықтан патогенезі бойынша ортақ мағлұматтар жоқ. Клиникасы ауыр түрде жоғары қызбамен, интоксикациямен, жүрек-тамыр және нерв жүйелерінің өзгерістерімен өтеді. Науқас ішінің ауратынына, қан құсатынына шағымданады. Қан аралас іші өтеді. Ішектік оба 1-2 тәулікке созылады,уақытылы емес басталған ем өлімге әкеледі.

Иммунитеті. Иммунитеттің ұзақтығы мен деңгейлігі әртүрлі. Қайталап ауру жағдайлары сирек кездеседі.

Микробиологиялық диагноз қою. Барлық зерттеулер арнайы зертханаларда, қорғаныш киімдерімен жүргізіледі. Зерттеу материалы бубон пунктаты, қақырық, қан, нәжіс, мәйіттер мен өлген жануарлар ағзаларының бөлшектері болып табылады.

Зерттеудің бірінші күні. Әкелінген материалдан жағынды дайындайды, оны ауада кептіреді, Никифоров ерітіндісінде 20-30 минут фиксациялайды. Жағындыны Грам әдісімен және метилен көгімен бояйды. Жағындыларды микроскопта қараған кезде, алдын-ала болжамдау диагноз қоюға мүмкіндік беретін, биполярлы боялған грамтеріс сопақша таяқшалар анықталады. Люминесцентті сары суымен боялған жағындыда арнайы жарқыраған оба микробтары көрінген болса алдын-ала болжамдау диагнозының дұрыстығын көрсетеді.

Нативті материалда оба микробының 1 - фракциясын анықтау үшін иммуноглобулинді және антиденені антигендік диагностикуммен немесе обаға қарсы люминесцентті сары суымен өндейді, ал кейінгі кезде ПГАР және антигенді бейтараптау реакциясы иммундыглобулинді диагностикуммен оба микробына қарсы F1 антиденелерді ауру қанынан анықтау үшін қолданады.

Басқа микробтан таза зерттеу материалдарын өсіргіш заттар қосылған (қан, натрии сульфиті және т.б.) Хоттингер немесе Мартен агарларына және сорпаларына себеді. Құрамында басқа микрофлора бар материалдарды 1:200 - 1:800 концентрациялы генцианфиолет бар Туманский ортасына себеді. Ортаны 28⁰С температурада, оба микробының 1 - фракциясын анықтау үшін 37⁰С инкубациялайды.

Зерттеудің бірінші күні фагпен сынама қоюға болады – жедел әдіс. Зерттеу материалын үш Туманский орталарына: бір табақшаға бір тамшы зерттеу материалын сеуіп оған бір тамшы оба фагын тамзады, келесі табақшаға материал себіледі, сосын табақша шетіне фаг тамызып оны «жол» сияқты ағызады; үшінші табақшаға (бақылау) материал енгізіп себеді.

Теңіз шошқасы мен ақ тышқанға биологиялық сынама қояды. Қақырықты, көмейден алынғын шайындыны, ашық абсцесс іріңін тері ішіне жағу арқылы енгізеді (алдын-ала тері жүнін қырып тастайды, стерильді изотоникалық натрий хлориді ерітіндісін жағып скарификациялайды). Скарификацияланған аймаққа зерттеу материалын, скальпелдің жалпақ бөлігімен (аймақ бетін стерильді Петри табақшасымен қалқалап) жағады. Ластанбаған материалды (қан, жабық бубон ішіндегісі және т.б.) жануарлардың тері астына немесе іш қуысына енгізеді. Жануарлар 3-9 күнде өледі. Диагноз қоюды жеделдету үшін бір теңіз шошқасына және ақ тышқанға жұқтыруға 2 сағат қалғанда гидрокортизонның 5 мг-ын аяқ тері астына енгізеді. Жедел диагноз қою үшін гидрокортизон егілген ақ тыщқанды 1-ші тәуліктен кейін сояды, 3-ші тәулікте гидрокортизон егілген теңіз шошқасын сояды, қалғанын 6-ші тәулікте сояды.

Зерттеудің екінші күні (18-24 сағаттан кейін). Тығыз және сұйық қоректік орталардағы микроб өсуін зерттейді. Сұйық ортада қалыпты өскен колониялардан жағынды дайындап Грам әдісімен және метилен көгімен бояп микроскопта қарайды. Тығыз қоректік ортада өскен қалыпты колонияларды таза дақыл бөліп алу және идентификациялау үшін іріктейді.

Оба қоздырғышына күмәнді екі-үш колонияларға оба бактериофагтарын тамызады. 10-12 сағат инкубациядан кейін оба бактериофагтарымен қойылған сынамаларды талдайды. Оба бактериофагтарының әсерінен лизистенген колониялардың диагностикалық маңызы бар. Зерттеу материалында оба микробы болған жағдайда анықталады: 1-ші табақшада – стерильді таңба, 2-де – фаг енгізілген жерде стерильді жолақ, 3-де – қалыпты оба микробы.

Зерттеудің үшінші күні (36-48 сағат). Бөліп алынған дақыл келесі негізгі белгілері бойынша идентификацияланады:

микробтың морфологиялық (нативті материал мен таза дақыл микропрепараттары), Хоттингер сорпасы мен агарындағы колониялар сипаттары;

оба бактериофагына сезімталдығы;

таза дақылдың люминесцентті микроскопта арнайы жарық шығаруы; ПГАР мен АгБР анықтаған оба микробына сәйкес арнайы Аг F1 фракциясы болуы.

ферментативті белсенділігі – глицеринді, мочевинаны, рамнозаны, сахарозаны, глюкозаны және т.б. ыдырату.

Идентификациямен қатар сериялық сұйылту және дискілеу әдістерімен антибиотиктерге сезімталдығы анықталады.

Зерттеудің төртінші күні (60-72 сағат). Идентификация қорытындысы келесі сынамалармен қойылады:

оба бактериофагына және антибиотиктерге сезімталдығы; 1 - фракцияны ИФР, ПГАР немесе АдБР арқылы анықтау; ферменттік белсенділігін анықтау.

Қорытынды диагноз дақылды бөліп алып идентификациялау, зерттеу материалын жұқтырған теңіз шошқалары мен ақ тышқандардың өлімі негізінде қойылады. Зерттеу материалында F1 антигенді анықтау (ИФР) және серологиялық әдістер (ИФТ, ПГАР, АгБР-антигенді бейтараптау реакциясы және АдБР-антиденені бейтараптау реакциясы) қолданылады.

Емдеуі. Антибиотиктер (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, рифампицин, ципрофлоксацин) және ұзақ уақыт әсер ететін сульфаниламидтер және обаға қарсы иммундыглобулин мен спецификалық фаг қолданылады.

Алдын алуы. Шет елден инфекцияның әкелінуін және оба бойынша эндемиялық ошақтарда аурудың пайда болуын алдын алуға бағытталған шаралар негізгі болып табылады. Ол үшін халықаралық және республикалық ережелер мен талаптарға негізделетін шаралар жүйесі бар. Біздің елде бұл індетке қарсы шараларды жұргізетін обаға қарсы орталық және арнайы станциялар торабы бар. Арнайы сақтандыруды эпидемиялық көрсеткіштер бойынша обамен ауыратын науқас пайда болуы жағдайында немесе обаның табиғи ошақтарында тұратын адамдар арасында жүргізеді. Аттенуацияланған EV штамынан алынған тірі вакцина қолданылады, оны тері үсті, тері астына (инесіз егу), пероралды және аэрозолды жолмен енгізуге болады. Вакцинациядан кейін түзілген иммунитет 6 айға созылады. Ревакцинация 12 айдан кейін жүргізіледі.