19.3.2. Безгек қоздырғыштары.

Безгек (син: ауыспалы қызба, батпақ қызбасы) – безгек плазмодияларының әр түрлері тудыратын, қоздырғышы трансмиссивтік механизммен берілетін, қызбаның циклдік қайталануымен, ретикулды-гистоцитарлық жүйенің зақымдануы, анемия, аурудың қайталануы болуымен сипатталатын жедел антропоноздық протозойлық инвазия.

Таксономиясы. Адам безгегінің қоздырғыштары Apicomplexa типіне, Sporozoa класына, Ercoccidiida отрядына (меншікті кокцидиялар), Haemosporina отрядшасына жатады.

Адам безгегін Plasmodium-ның төрт түрі тудырады: P.vivax -3 күндік безгектің қоздырғышы; P.ovale -3 күндік безгектің ерекше түрінің (овале-безгек) қоздырғышы; P.palcifarum – тропикалық безгектің қоздырғышы;

P.malariae – 4 күндік безгектің қоздырғышы.

Қоздырғыштардың сипаттамасы. P.vivax-ты 1890 ж В Грасса және Р.Фалетти ашқан. Романовский –Гимзе әдісімен бояған кезде жағындыдағы эритроциттерде трофозоиттың пішіні шеңбер тәріздес болады. Лағыл тас (рубин) сияқты қызыл түске боялған ядросы бар, көкшіл түсті цитоплазмамен қоршалған ортасында ірі вакуоль болады (шеңбер тәріздес трофозоит). Кейде бір эритроциттерде 2-3 шеңбер (кольцо) кездеседі. Эритроциттердегі жартылай жетілген трофозоит псевдоподиясы бар амебаларға ұқсас келеді, қозғалғыш (vivax- тірі). Зақымдалған эритроциттердің мөлшері үлкейген, оларда қызыл –кірпіш түсті бірнеше дәншелер (Шюффнер дәндері) табылады. Паразиттің бөліну сатысында 12-24 мерозоит пайда болады.

P.ovale-ні 1922 ж. Ж. Стивенсон ашқан. Эритроциттерде шеңберлік сатыдағы P.ovale-нің ядросы P.vivax-ке қарағанда ірілеу болады. Эритроцитте ірі дәншелер (Джеймс дәндері) табылады. Инфицерленген эритроциттердің мөлшері үлкейген, зақымдалған эритроциттердің кейбіреулері оваль пішіндес болады. Паразит 6-12 мерозоиттарға бөлінеді.

P.palcifarum –ды 1897 ж.У. Уэлч ашқан. Оған эритроцитте майда шеңбер тәріздес паразиттің жас түрінің болуы тән, бір жасушада көбінесе 2-3 –ден болады. Зақымдалған эритроциттерде бірлі- жарым ірі қызғылт –күлгін түсті дақтар (Мауэр дағы) табылады. Шеткейлік қанда шеңбер тәріздес трофозоиттардан басқа (трофозоиттардың басқа түрлері капиллярдағы эритроциттерден табылады) жарты ай пішінді гамонттар пайда болады.

P.malariae –ны 1880ж. А.Лаверан ашқан. Эритроцитте шеңберлік сатыдағы бір трофозоит табылады. Плазмодиялардың басқа түрлеріне қарағанда жартылай жетілген трофозоит эритроцит ішінде лента (жолақ) сияқты болады. Паразит 6-12 мерозоиттерге бөлінеді, әдетте олар пигмент айналасында ретімен тор (розетка) тәріздес орналасады.

Адам безгегінің қоздырғыштарына иелерді ауыстырумен жалғасатын күрделі даму циклі тән. Жыныссыз даму адам организмінде өтеді: әуелі бауыр гепатоциттерінде, экзоэритроцитарлық шизогония немесе тіндік саты деп аталады; одан кейінгі даму эритроциттерде өтеді, оны эритроцитарлық шизогония деп атайды. Жыныстық даму (спорогония) – Anopheles тобындағы ұрғашы масалардың ағзасында өтеді. Қоздырғыштың бұл түрі гаметоциттер деп аталады.

Тіндік шизогония. Маса шаққанда, оның сілекейімен безгек паразиттері спорозоиттар түрінде (вегетативтік денелер, ұзындығы 14-15 мкм, ені 1-1,5 мкм) адам денесіне енеді. Олар 30-60 мин шамасында (бұл уақытта қан залалды) қан айналысында болады. Одан кейін спорозоиттар купфер жасушаларының көмегімен қан және лимфа арқылы бауырға өтеді, гепатоциттерде олардың дамуы және көбеюі басталады. Онда ядроның қайталап бөлінуінің нәтижесінде көптеген бір ядролы паразиттер –мерозоиттар пайда болады. Олардың саны плазмодиялардың түрлеріне байланысты әр түрлі, жалпы саны бірнеше мыңға жетеді. Тіндік шизогонияның ұзақтығы: P.vivax -6 тәулік, P.ovale, P.palcifarum-8, P.malariae-15 тәулік. Шизогонияның тіндік сатысында аурудың ешқандай клиникалық көріністері байқалмайды.

Тінде дамыған мерозоиттар эритроциттерге өтеді де, осы кезден эритроцитарлық шизогония басталады.

Эритроцитарлық шизогония.Плазмодияның бұл даму сатысы циклдік процесс ретінде өтеді. Ұзақтығы P.vivax, P.ovale, P.palcifarum түрлеріне -48 сағат, P.malariae-да -72 сағат (сондықтан оны төрткүндік безгек дейді). Эритроциттерде мерозоиттар біртіндеп сақина тәрізді трофозоитқа, жетілмеген және жетілген шизонтқа айналады. Соңғысы 8-32 эритроцитарлық мерозоиттардан (қоздырғыштың түріне байланысты) тұрады.

Шизонт жетілгеннен кейін эритроцит бүлінеді. Осы кезде дененің қызуы көтеріледі, қалған мерозоиттар да қан ағымына түседі (шизонттардың көпшілігі қан плазмасында өледі). Бірнеше сағат ішінде жаңа эритроциттерге өтеді, сөйтіп эритроцитарлық шизогонияның жаңа қайталама циклі басталады. Осы кезде қайталама қызба байқалады.

Плазмодиялардың басқа түрінен айрықша, P.palcifarum-ның эритроциттік шизогониясы ішкі ағзалардың капиллярларында өтеді, сөйтіп эритроциттер ағзалар капиллярларының эндотелиіне жабысады. Сондықтан, тропикалық безгек (P.palcifarum) асқынбай өтсе, аурудың қанынан тек қана бастапқы (жас, сақина тәрізді трофозоит) және соңғы (гаметоциттер) даму сатысындағы паразиттер табылады. Ал барлық (нағыз трофозоиттар) сатыдағы P.palcifarum безгектің қатерлі түрінде табылады. Безгектің бұл ерекшелігін P.palcifarum-ға зертханалық диагноз қойғанда ескеру керек. Тағы да есте ұстайтын жай - P.palcifarum-ның гаметоциттерімен инвазияланған эритроциттердің түрі жарты айға ұқсас болады, ал P.vivax , P.ovale-де эритроциттердің мөлшері ұлғаяды немесе түрі өзгереді, болмаса бұрынғы күйінде қалуы (P.malariae) да мүмкін.

Эритроциттерге енген мерозоиттардың (тіндікте, эритроциттікте) бір бөлігі жетілмеген жыныстық түрге айналады –аталық және аналық гаметоциттер. Олардың осылай даму сатысы масаның қарнында аяқталады және бұл гаметоцитогония немесе спорогония деп аталады.

Жыныстық даму (спорогония). Плазмодиялардың бұл сатысы Anopheles тобындағы ұрғашы масалардың ағзасында өтеді. Масалар безгекпен ауыратын адамның немесе паразит тасымалдаушының қанын сорғанда жұқтырады. Масаның қарнында гаметоциттердің жетілу барысында макро- және микро гаметалар (аталық және аналық) пайда болады. Олар шағылысқаннан кейін (спорогония) зиготалар шығады. Оларды спорозоиттар (спорогония) деп атайды. Ұрықтандырылған жасуша (зигота) –қозғалыссыз болады, соған байланысты оокинета деп аталады. Зиготалар ұзынша келеді, соңғылары маса асқазанның қабырғасынан өтіп, сыртқы қабықтың астына барады. Ол жерде дөңгелектеніп, диаметрі 6-8 мкм ооцистаға айналады. Олардың саны жүзге дейін жетуі мүмкін. Бұл ооцисталардың ядролары бірнеше рет бөлінеді. Соның нәтижесінде ұзындығы 10-15 мкм бірнеше мың спорозоиттар пайда болады. Жетілген ооцистаның қабығы жарылады, спорозоиттар масаның гемолимфасына түсіп, оның денесін аралайды да сілекей бездерінде көптеп жиналады. Мұндай маса 1-1,5 ай ішінде залалды бола алады. Спорогонияның (жыныстық жетілудің) ұзақтығы плазмодияның түріне және ауа температурасына байланысты болады. Мысалы, +25°С P.vivax спорогониясының ұзақтығы 10 күнге, P.palcifarum -12 күнге, P.malariae -16 күнге, P.ovale -16-18 күнге тең болады.

Температура +16°С болғанда P.vivax үшін спорогониялық даму уақыты 45 тәулікке дейін ұзарады, +30°С -6,5 күнде жетіледі. Температура +30°С-тан жоғары және +16°С-тан төмен болса, спорогония болмайды. Температура +5, +6°С төмендесе, плазмодиялар ооциста сатысына өтпейді, тек өзінің дамуын тоқтатады. Бұл температуралық параметрлерді білу Қазақстан жағдайында безгектің эпидемиялық процесінің дамуы мен көріністерінің мағынасын түсіну үшін керек. Себебі спорогония сатысының ұзақтығын және масаның қауіпті кезеңін ескере отырып, Республиканың оңтүстік және солтүстік аймақтарында масаға қарсы шаралар ұйымдастырылады.

Эпидемиологиясы. Бұл инвазияны адамдар арасындағы қабылдаушылық өте жоғары. Тропикалық және субтропикалық климаты бар елдерде миллиондаған адамдар безгекпен ауырады: тропикалық жерлерде негізгі қоздырғыш - P.palcifarum, оқта –сонда P.ovale; қоңыржай климатты өңірлерде көбінесе P.vivax безгек қоздырады, сирек жағдайда P.malariae. Сондықтан безгек ауруын біздің елге басқа мемлекеттерден әкелуіне жол бермеу мәселелесіне зор көңіл аудару керек. Безгек ошағы оқта-сонда (сирек жағдайда) Қазақстанның оңтүстік өңірінде кездесуі мүмкін.

Қоздырығыш көзі –адамдар (ауру немесе паразит тасымалдаушы). Негізгі жұғу механизмі –трансмиссивті жол. Anopheles туыстастығына жататын (30 шақты түрі бар) ұрғашы масалар шаққанда жұғады. Сирек жағдайда парэнтеральді жолмен де жұғуы мүмкін (қан құйғанда, қан, орган алмастырғанда).

Патогенезі және клиникалық белгілері. Жасырын (инкубациялық) кезеңі безгектің түрлеріне байланысты бір аптадан бір жылға (үшкүндік безгекте -14айға) дейін созылады және паразиттер қанда болған сәтінен кейін аяқталады.

Безгектің барлық түрлерінде жасырын уақыты тіндік шизогонияға сәйкес келеді және клиникалық өзгерістер байқалмайды. Плазмодия шизогониясының эритроцитарлық сатысы эритроциттердің бұзылуымен қабаттасады. Осы уақытта безгектік ұстау (пароксизм) немесе гемоглобинурия қызбасы байқалады. Бұл бұрын сезімталдығы жоғарыланған (сенсибилизацияланған) организмнің бұзылған эритроциттердің пирогендік ақуыздарына, безгек пигменттерінің уына жауабы.Ұстама кезінде биологиялық белсенді заттар көптеп шығарылады. Олар қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігін күшейтеді. Эритроцитердің гемолизі ауыр анемияны дамытады. Ол аутоиммундық процестермен (аутоиммундық гемолиз) тереңдетіледі. Жоғарыда аталған процестер бауырдың, бүйректің және басқа ағзалар мен жүйелердің жұмысын бұзады. Тропикалық безгекте патологиялық реакциялардың ең жоғарғы жиынтығы байқалады. Олар тіпті безгектік комаға, инфекциялық-токсикалық шокқа (ИТШ), бүйректің жедел тапшылығына (БЖТ) дейін дамиды. Бұл - P.palcifarum-ның кейбір ерекшеліктеріне байланысты.

Қарқынды паразитемияда ми мен басқа ағзалар капиллярында көптеген эритроциттер бұзылғандықтан, қанның ұюы бұзылады. Мұның салдарынан фибрин жіптерімен біріктірілген эритроциттер жиынтығы пайда болып, олар қан тамырларын жауып тастайды. Бұл миды ісітіп, бүйрек тінінің некрозына, кейін БЖТ-на әкеледі.

Иммунитеті. Ауру кезінде түр спецификалық, сатылық спецификалық тұрақсыз стерилсіз иммунитет қалыптасады. Қайталап ауруға шалдығуы мүмкін. Пайда болған антиденелер зақымдалған эритроциттер және мерозоиттардың фагоцитозделуіне әсер етеді. Ауырып тұрғанан кейін безгекке қарсы G класындағы антиденелердің жоғары деңгейі бірнеше айлар, кейде жылдар бойы сақталады.

Безгекке қарсы табиғи төзімділік эритроциттерінің құрамында Duffy тобындағы антигендері жоқ, және де глюкоза-6-фосфатдегидразаның туа біткен тапшылығымен байланысты гемоглобинопатиясы (мыс: орақша –жасушалық анемия) бар адамдар кездеседі.

Табиғи қабылданған иммунитеттің, оның ішінде енжар иммунитеттің факторлары аурудың клиникалық өтуіне, паразит тасымалдаушылыққа дейін әсер етеді. Бірақ паразиттің әлсіз иммуногендігі ағзаға бір рет түскенде қайтадан залалданудан құтқармайды. Тек қана 7 жыл ішінде қайталап инвазиялау болған жағдайда жоғарғы иммунитет түзіледі. Қайтадан залалданудың тоқталуы иммунитеттің біртіндеп өшуіне әкеледі.

Микробиологиялық диагноз қою әдістері. Эпидемиологиялық анамнезге, аурудың анық клиникалық көріністеріне және зертханалық зерттеулердің деректеріне негізделген.

Паразитологиялық диагностика клиникалық маңыздылығымен қатар, нақты диагноз қоюды қамтамасыз етеді, сонымен бірге ол эпидемиологиялық қадағалауда да үлкен орын алады. Плазмодияларды және оның түрін анықтау үшін қан препараттарын «жұқа жағынды» және «қалың тамшы» түрінде Романовский-Гимза әдісін қолданады. Бұл әдістер бір бірін толықтырады. Олардың артықшылығы да, кемістігі де бар. Негізгі зерттеу әдісі болып «қалың тамшы» есептеледі, өйткені бұл әдісте, «жұқа жағындыға» қарағанда, қан 30-40 есе көп көлемде зерттеледі, сондықтан паразитті табу мүмкіншілігі әлде қайда мол болады, әсіресе өте төмен паразитемия болғанда. Мұндай жағдай паразит тасымалдаушылық кезінде жиі кездеседі.

«Қалың тамшыны» бекітілмеген (фиксацияланбаған) түрде бояйды, микроскоппен 100 қарау алаңын зерттейді. Плазмодияның ядросы қою –қызыл, цитоплазмасы –көгілдір немесе көк түске боялады. Безгетің барлық түрлерінде (тропикалық безгектен басқалары), «қалың тамшы» және «жұқа жағындыда» қоздырғыштың барлық даму кезеңдері анықталады. Тропикалық безгектің асқынбаған кезінде тек қана жас трофозойттар –дөңгелек пішінді және 8-10 күннен кейін жарты ай тәрізді гаметоциттер анықталады.

Эпидемиологиялық қадағалау мақсаты үшін кейбір серологиялық реакциялар –ЖИФР, ЖГАР, ИФТ қолданылады.

Қарсыдене 2-3 ұстамалы қалтыраудан кейін анықталады. Қарсыдененің титрі 4-6 жұмадан кейін ең жоғарғы деңгейге жетеді. Қайта жұқтыру (реинфекция) болмаса қарсыдене титрі төмендейді және осы төменгі деңгей 2 жылға дейін сақталады. Серологиялық әдіс қан тапсырушылар (донорлар) арқылы безгек қоздырғышын жұқтыртпауды қамтамасыз етуде маңызды. ПТР-әдісін де пайдалануға болады, бұл әдіс өте сезімталдықпен және жоғарғы спецификалықпен сипатталады.

Емдеуі.Безгекке қарсы қолданылатын препараттар плазмодиялардың жынысты және жыныссыз даму сатыларына қарай әр түрлі әсер етеді. Сондықтан безгекке қарсы препараттарды шизонтоцидты (гисто және гематошизонтотропты), гамонтотропты және спорозоитотропты әсер ететіндер деп бөледі. Безгекке қарсы қолданылатын негізгі препараттар: хлорахин (делагил), хинин, примахин, мефлохин, акрихин, битгумаль, пириметамин, тетрациклин немесе доксициклин қосымша емдеу препараты ретінде пайдаланылады.

Безгекпен күресу және алдын – алу шаралары.Эпидемияға қарсы күрес және алдын алу шаралары эпидемиялық процестің барлық бөліктеріне сәйкес үш бағытта –инвазия қоздырғышының көзіне, берілу механизміне және тұрғындардың қабылдаушылығына сай өткізіледі. Әрбір бағыт шаралардың жиынтығынан тұрады. Ол масаларды, оның личинкаларын жоюды, химиялық дәрілер арқылы тұрғындардың қабылдамаушылық қасиетін көтеруді және адамдарды масалардың шабуылынан қорғауды қамтиды.

Плазмодиялардан гендік-инженериялық әдіс негізінде алынған антигендерден вакциналар (анитспорозоиттық, антимеразоиттық, натигамонттық) жасау жоспарланып отыр.