6 Вариант

Дизайн клинических исследовании. Типы исследования.Под дизайном эпидемиологического исследования понимают все осо­бенности проведения конкретного исследования, предусмотренные его планом. Эти особенности обозначают многочисленными терминами, и только их сочетание позволяет отразить все характерные черты иссле­дования. Многообразие видов и различия в организации и проведении эпидемиологических исследований представлены Типы исследования -Систематический обзор – исследование, в ходе которого проводится критический анализ и оценка (а не просто совместное рассмотрение) результатов других исследований для того, чтобы ответить на заранее сформулированный ясный клинический вопрос при помощи методов, позволяющих свести к минимуму возможность появления систематической ошибки. Для этого проводится систематический поиск всех опубликованных и неопубликованных РКИ по данному вопросу, проводится их качественная оценка и врачу предоставляется готовое решение: эффективно вмешательство или нет, либо имеющейся информации недостаточно для использования вмешательства.-Мета-анализ – обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований, а итоговый результат представлен в виде одного средневзвешенного показателя.-Рандомизированное клиническое испытание (РКИ) – исследование диагностического теста, метода профилактики или лечения, в котором участники вслучайном порядке (подобному подбрасыванию монеты, например, в конверты вкладываются директивы оперировать \ лечить консервативно и при поступлении больного врач вскрывает конверт и следует директиве) распределяются в основную и контрольную группы, после чего за ними осуществляется наблюдение для определения эффекта вмешательства. Слепое исследование – когда пациент не знает к какой группе он находится (например, к группе плацебо или основной).Двойное слепое исследование – когда ни доктор, ни пациент не знают, к какой группе относится пациент. Примеры: лучше ли данный препарат по сравнению с плацебо или другим препаратом при данном заболевании; лучше ли лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытым классическим способом.-Когортное исследование (обсервационное) – проспективное исследование факторов, которые могут послужить причиной развития того или иного заболевания. В ходе когортного исследования из лиц без изучаемого клинического исхода формируются две группы, в одной из которых участники подвергаются воздействию вредного фактора, а в другой – нет. При последующем наблюдении сравнивают частоту развития клинического исхода. Используется также и в тех случаях, когда невозможно выполнить рандомизированное испытание. Примеры: приводит ли курение к развитию рака легких; каковы физическое развитие и успехи в учебе у детей школьного возраста, родившихся недоношенными.-Исследования «случай-контроль» – исследование, при котором в основную группу включают пациентов с уже развившимся клиническим исходом, в контрольную – представителей популяции. Затем анализируются факторы (путем опроса, анализа историй болезней, амбулаторных карт), которые могли оказать возможное влияние на развитие заболевания. Такой дизайн – практически единственная возможность изучения редких заболеваний. Примеры: увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск внезапной смерти ребенка; есть ли причинная связь между высоковольтными линиями электропередач и возникновением лейкозов.-Описание случаев – это история болезни одного пациента. Чаще всего это описание ранее не встречавшейся побочной реакции. Описание серии случаев – описание нескольких пациентов со сходной патологией. Пример: в 1965 году на основании описания серии случаев рождения детей с аномалиями развития из продажи был отозван препарат талидомид, впоследствии подтвердился его тератогенный эффект.2)История развития доказательной медицины Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения. настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80% медицинских работников в Европе и США. Причем центром принятия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист-медик (ученый, врач, провизор) – ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий. Влияние этой технологии на дальнейшее развитие медицины может быть столь же эпохальным, как и след, оставленный в свое время «отцом медицины» Гиппократом Рождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии [5]. Однако предпосылки доказательной медицины возникли намного раньше. Донаучный период медицины. Научная революция, последовавшая вслед за эпохой Возрождения, коснулась в первую очередь астрономии и физики. Исследования Н. Коперника, Г. Галилея и И. Ньютона опровергли прежние представления об окружающем мире [18]. В медицине такими первооткрывателями были основоположник анатомии А. Везалий (1514–1564), который дал научное описание строения органов человека, и основатель современной физиологии и эмбриологии У. Гарвей (1578–1657), открывший большой и малый круги кровообращения, изложивший учение о кровообращении и впервые высказавший мысль, что «все живое происходит из яйца»Однако, несмотря на исследования А. Везалия, У. Гарвея, их последователей Р. Коломбо (1516–1559), М. Сервета (1511–1553), Т. Сиденгама (1624–1689) и др., врачебное мышление продолжало опираться на старые представления. Вплоть до XIX в. многие врачи считали истинной гуморальную теорию возникновения заболеваний, согласно которой состояние здоровья человека зависит от соотношения между четырьмя жидкостями организма – крови, слизи, желтой и черной желчи.В медицине донаучный период продолжался намного дольше, чем в других областях науки. Польза от многих методов лечения в ту эпоху была весьма сомнительной, а иногда оно даже представляло реальную угрозу жизни пациента. Так, общепринятым было лечение огнестрельных ран путем прижигания раскаленным железом и кипящим маслом. Во время итальянской кампании в 1536 г., когда запасы масла иссякли, французский врач А. Паре (1510–1590) начал накладывать на раны повязки, как ему казалось, с бездейственным составом на мазевой основе. В своем дневнике он писал, как провел бессонную ночь, переживая за несчастных солдат, которых он лечит столь нетрадиционным способом, и как он был поражен наутро, убедившись, что раненые «были довольны, словно луговые жаворонки», а те, которые накануне получили традиционное лечение, продолжали страдать от лихорадки и боли.Развитие научной медицины. К началу XIX в. во многом была утрачена вера в старые теории и методы лечения. Пессимистические настроения, бытовавшие в среде врачей, лучше всего отражает цитата из статьи в одном из европейских журналов того времени: «В медицине пока так и не появился свой Ньютон, и, к сожалению, мы вправе опасаться, что никогда не увидим гения, который способен привнести в медицину то, что физика нашла в алгебре, а химия – на чашках лабораторных весов. Медицина продолжает оставаться тем, чем были эти науки столетия назад – набором не связанных между собой тезисов» [33]. Пришло время для нового, критического отношения к клинической медицине. Пионерами количественного метода оценки эффективности лечения стали П. Луи (1787–1872) и Ж. Гавар (1809–1890).П. Луи первым усомнился в эффективности кровопускания при лечении болезней, поставив под сомнение догматическое положение о том, что его следует делать как можно раньше. Он сравнил результаты лечения у больных, которым кровопускание производилось при первых признаках болезни и в более поздние сроки, и обнаружил, что они не зависели от времени выполнения флеботомии. На основании своих наблюдений в 1835 г. П. Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание вызывает весьма незначительный эффект. Постепенно использование метода, применявшегося на протяжении столетий, было прекращено.К этому времени были разработаны основные принципы статистики. Ж. Гавар первым применил их в медицине [5, 34]. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не должен основываться на умозрительном заключении, а должен вытекать из результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Ж. Гавар считал: «Для того чтобы предпочтение было отдано какому-либо вмешательству, оно должно не только приводить к лучшим результатам, чем сравниваемые методы лечения, но различие в эффективности должно превышать определенную пороговую величину, которая зависит от числа наблюдений. Если различие ниже этой пороговой величины, его следует игнорировать и считать несущественным» Можно сказать, что Ж. Гавар фактически разработал статистический подход, на котором основывается доказательная медицина.Последователи П. Луи и Ж. Гавара стали появляться в различных странах. Казалось, были созданы условия для научного изучения эффективности любого из применявшихся в то время методов лечения. Однако этого не произошло. Врачи утратили веру в существующие методы лечения, и клиническая медицина вступила в период, получивший название терапевтического нигилизма .Необходимо отметить, что вплоть до начала XIX в. диагностике заболеваний не уделялось должного внимания. Лабораторные методы исследования в то время были недоступны, заболевания диагностировались только на основании клинической картины. Болезни рассматривались как клинические синдромы, и диагностика сводилась к умению их распознавать. Обследование больного было весьма поверхностным – расспрос, общий осмотр, оценка состояния пациента, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь .Однако в XVIII — начале XIX в. появляются новые объективные методы исследования: Г.Д. Фаренгейт (1686–1736) в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий (1701–1744) в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер (1722–1809) в 1761 г. – перкуссию грудной клетки, которая благодаря Ж.Н. Корвизару (1755–1821) была введена в широкую клиническую практику. Р. Лаэннек (1781–1826) изобрел стетоскоп (1816 г.) и разработал аускультацию (1819 г.). Использование данных открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики .В России успехи клинической медицины связаны с именами М.Я. Мудрова (1776–1831), Н.И. Пирогова (1810–1881), Г.А. Захарьина (1829–1897), С.П. Боткина (1832–1889). Их врачебное мышление отличалось материалистичностью и практицизмом,   глубокой врачебной эрудицией и стремлением к познанию новых научных фактов [11, 14, 23]. В этот период систематически описываются анатомические изменения, обнаруженные на аутопсии. Развивается клинико-анатомическое направление в медицине, основоположником которого является Д.Б. Морганьи (1682–1771). Приверженцы данного направления проводили тщательное клиническое обследование пациентов, а после их смерти соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, обнаруженными при вскрытии .Данный период развития медицины наложил отпечаток на современную классификацию болезней, поскольку многие заболевания выделяют в отдельную нозологическую единицу только после выявления присущих им патологоанатомических изменений. Подход, возникший в начале XIX в., стал настолько привычным, что в настоящее время трудно представить, что когда-то он был принципиально новым шагом в развитии медицинской науки. До этого врачи представляли болезнь исключительно как совокупность внешних клинических проявлений .С развитием патологической анатомии пришло понимание того, что болезнь — это патологический процесс в организме. Врачи не перестали уделять внимание субъективным симптомам, однако при этом все же пытались объяснить их наличие анатомическими изменениями, т. е. объективными признаками. Объективность постепенно становится отличительной чертой научного подхода в медицине.Начиная с середины XIX в. становится ясно, что одного описания клинических и анатомических проявлений заболевания недостаточно, и постепенно получает признание идея оценки функционального состояния органов и систем больного. Этому способствовали грандиозные успехи естествознания в области биологии и медицины. Клеточная теория Т. Шванна (1810–1882), эволюционное учение Ч. Дарвина (1809–1882), классические исследования Ч. Белла (1774–1842) и Ф. Мажанди (1783–1855), И. Мюллера (1801–1858), Э. Дюбуа-Реймона (1818–1896), Г. Гельмгольца (1821–1894), Ф. Велера (1800–1882), Р. Вирхова (1821–1902), К. Людвига (1816–1895) и других ученых способствовали установлению основных принципов строения и функции различных органов животных и закономерностей их индивидуального и филогенетического развития . Главным итогом этих исследований стала убедительная демонстрация того, что многие процессы, совершающиеся в организме животных и растений, могут быть поняты на основе тех же законов физики и химии, с помощью которых ученые уже сотни лет изучали неживую природу.С.П. Боткин одним из первых   в 70–80 гг. XIX в. осознал необходимость функционального подхода в медицине и открыл физиологическому эксперименту широкую дорогу в клинику. В организованной им при клинике лаборатории   работал великий русский физиолог И.П. Павлов. Необходимо вспомнить и русского физиолога А.М. Филомафитского (1807–1849), который еще в 1836 г. писал: «Долго бы еще медицина покрыта была мраком невежества, если бы физиология не пролила своего света на различные отрасли врачебной науки».Началось активное изучение функций различных органов человеческого организма. Основоположник клеточной патологии Р. Вирхов   исследовал процессы опухолевого роста и патогенетические механизмы, лежащие в основе тромбоэмболии, т. е. изучал динамику заболевания, впервые описал лейкоцитоз,.В конце XIX – начале ХХ в. функциональный подход в клинике получил мощную поддержку благодаря развитию научного эксперимента, чему способствовали исследования К. Бернара (1813–1878), И.М. Сеченова (1829–1905), И.П. Павлова (1849–1936), которые изучали различные физиологические и метаболические процессы посредством тщательно спланированных экспериментов на животных. В Германии и Франции начали выходить журналы, посвященные физиологии. При больницах стали открываться лаборатории, в которых врачи могли проводить параклинические исследования и осуществлять эксперименты.Проведение лабораторных исследований дало толчок развитию микробиологии, основоположниками которой являются Л. Пастер (1822—1895) и Р. Кох (1843—1910). Во второй половине XIX в. были описаны многие бактерии и внесены существенные дополнения в классификацию заболеваний благодаря определению их возбудителя .На протяжении XIX в. накапливались знания о механизмах развития различных болезней, однако вплоть до конца столетия эти знания практически никак не влияли на подходы к лечению. Это по-прежнему было время терапевтического нигилизма, когда врачи больше интересовались вопросами диагностики, нежели лечения. Однако нигилистический период подошел к концу по мере того, как понимание механизмов развития заболеваний достигло уровня, когда появилась возможность использовать эти знания при лечении больных .Пожалуй, первым заболеванием, при котором результаты лабораторных исследований позволили избрать рациональную терапию, стал гипотиреоз. Как отдельная нозологическая единица гипотиреоз был выделен в 70-х гг. XIX в., а спустя несколько лет Т. Кохер (1841–1917) и Ж.-Л. Реверден (1848–1929) описали аналогичную клиническую картину у пациентов после удаления щитовидной железы. В 1884 г. М. Шифф (1823–1896) обнаружил, что подсадка ткани щитовидной железы предотвращает экспериментальный гипотиреоз у собак, а в 1892 г. в практику лечения гипотиреоза было введено использование высушенной ткани железы. Данный пример наглядно демонстрирует связь между клинической практикой и лабораторными исследованиями, что стало основой успешного развития медицины в XX в.