1 Вариант

1)Фазы клинических испытаний лекарственных средств Клиническое испытание (КИ) - это контролируемое экспериментальное исследование, где испытуемые получают профилактические, диагностические или терапевтические средства для оценки их эффективности и безопасности.Процесс клинических испытаний новых лекарственных средств включает четыре взаимосвязанные фазы.Фазы клинических испытаний лекарственных средств I фаза. Новый продукт впервые испытывают на людях. Цели этой фазы исследования связаны с безопасностью продукта. Обычно при­влекают от 20 до 100 здоровых волонтеров (добровольцев) и госпита­лизируют в специальный центр. Если испытание на здоровых добро­вольцах невозможно (ЛС для лечения онкологических заболеваний, СПИДа и др.) или бессмысленно, то можно получить разрешение на проведение первой фазы исследования на пациентах с опреде­ленным патологическим состоянием. Как правило, здоровые волон­теры получают вознаграждение. Чаще всего добровольцы — мужчины и женщины 25—30 лет (женщины не беременные и не кормящие); если препарат рассчитан на применение в педиатрии, то на более поз­дних стадиях могут участвовать дети (нерандомизированное КИ).II фаза. Оценивают эффективность и безопасность препарата у па­циентов с заболеванием, для лечения которого он и был разрабо­тан. Часто это плацебо-контролируемые исследования. Иногда эту фазу КИ разделяют еще на две фазы. Цель первой из них — оценка краткосрочной безопасности ЛС. Второй — доказательство клинической эффективности ЛС и определение терапевтического уровня дозирования при испытании на группе пациентов. Число пациентов на этом этапе варьирует от 40 до 300 и зависит от размера ожидае­мого эффекта. Если планируемый эффект значителен, достаточно небольшого числа пациентов, чтобы доказать статистическую значи­мость эксперимента. С другой стороны, если эффект выражен в не­достаточной степени, пациентов необходимо гораздо больше (ран­домизированное или нерандомизированное КИ).III фаза. ЛС испытывают на больших группах пациентов (сотни чело­век) разного возраста, с различной сопутствующей патологией, в мно­гочисленных научно-исследовательских центрах различных стран. Исследования этой фазы часто бывают рандомизированными конт­ролируемыми. В них изучают все аспекты лечения, включая оценку показателя «риск/польза». На основании результатов КИ Государс­твенный фармакологический комитет Минздрава РФ принимает ре­шение о регистрации или отказе в регистрации ЛС (РКИ).VI фаза. Наступает после того, как ЛС получил разрешение к приме­нению. Эту фазу часто называют постмаркетинговой (пострегистраци­онной). Цель исследований — выявление отличий нового ЛС от дру­гих препаратов в данной фармакологической группе, сравнение его эффективности с аналогами, уже реализуемыми на рынке, демонс­трация пользы с точки зрения экономики здравоохранения, а также выявление и определение ранее неизвестных или неправильно опре­деленных побочных эффектов и факторов риска. В результате безо­пасность и эффективность ЛС могут быть периодически пересмотрены в соответствии с новыми клиническими данными по его применению (сплошное/рандомизированное клиническое/полевое исследование).2)Клиническое испытание (КИ) — это проспективное сравнительное исследование эффективности двух и более вмешательств (лечебных, профилактических или диагностических), в котором сравниваются исходы в группах испытуемых, отличающихся примененным вмешательством. При этом обычно проверяется гипотеза об эффективности испытуемого метода (влиянии вмешательства на исход), возникшая до проведения исследования.При наличии контрольной группы (сравнения) говорят о контролируемом КИ, а при формировании групп методом рандомизации - о рандомизированном контролируемом испытании (РКП, randomized controlled trial по классификации типов исследования в MEDLINE).Преимущества - полученные в РКП результаты лучше отражают важные для пациентов различия в исходах; в наименьшей степени встречаются систематические ошибки; наиболее объективные для оценки эффективности и проверки вмешательств; результаты РКП, выполненных строго по дизайну исследований, являются наиболее достоверными.Недостатки - для проведения РКИ требуется длительное время; они дороги; не подходят в случаях исследования редких заболеваний; эти исследования имеют ограниченную обобщаемость результатов (возможность переноса результатов на популяцию). Последнее ограничение не следует преувеличивать, поскольку другие типы исследований имеют еще худшую обобщаемость.Для исследования отбираются пациенты из большого числа людей с изучаемым состоянием. Затем этих пациентов разделяют случайным образом на две группы, сопоставимые по основным прогностическим признакам. Одна группа, называемая экспериментальной или группой лечения, подвергается вмешательству (например, прием нового лекарственного средства), которая, предполагается, будет эффективным. Другая группа, называемая контрольной, или группой сравнения, находится в таких же условиях, что и первая, за исключением того, что составляющие ее пациенты не подвергаются изучаемому вмешательству. Достоверность клинических испытаний зависит от того, насколько в сравниваемых группах удалось обеспечить одинаковое распределение всех факторов, определяющих прогноз, кроме изучаемого терапевтического вмешательства. Задача: Врачами зафиксированы случаи возникновения внезапной смерти … ответ: описания серии случаев

2 вариант 1)Клиническая эпидемиология Исторически сложилось так, что в XX веке в СССР представления об эпидемиологии как науке, связывались, прежде всего, с изучением эпидемического процесса. Это понятно, т.к. революции, коллективизация и индустриализация, две мировые войны, затем распад СССР не раз приводили к экономической катастрофе, что сопровождалось массовым распространением инфекционных заболеваний. Одновременно наука в СССР была в относительной изоляции от мировой.В этот же исторический период в странах Западной Европы и США интенсивно совершенствовались эпидемиологические аналитические исследования причин распространения неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, заболеваний, связанных с ухудшением экологии и т.д.). Их результаты стали широко использоваться в клинической медицине. Одновременно развивались эпидемиологические исследования социальных влияний на здоровье человека. Эпидемиология трансформировалась в науку не о распространении инфекционных болезней, а о распространении болезней и факторах, влияющих на их распространение. Объектом стал не эпидемический процесс, а процесс распространения болезней. Углубилась и методология клинических исследований. Они позволили получать достоверную информацию о причинах заболеваемости, об эффективности тех или иных медицинских вмешательств.Методология ДМ заложена на основе эпидемиологии. В настоящее время из общей эпидемиологии выделена клиническая эпидемиология (КЭ), как наука «позволяющая осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза». Ее даже называют «наукой о методологии медицины».Главной целью КЭ является «внедрение методов клинического исследования и анализа данных, обеспечивающих принятие верных решений», т.к. любая наука стремится познать какое-то явление, процесс или предмет с использованием адекватного метода.Эпидемиологический метод - это совокупность приёмов, предназначенная для изучения причин, условий возникновения и распространения болезней и иных состояний в популяции людей.В процессе эволюции эпидемиологического метода выделились 3 основные группы эпидемиологических приёмов:описательные (дескриптивные),аналитические,экспериментальные.Настоящий краткий очерк методологии исследований не предназначен для изучения методов проведения исследований. Его цель - дать читателю знания, необходимые для критического чтения сообщений об исследованиях, т.е. для самого важного навыка для практики ДМ.Основные положения и принципы клинической эпидемиологии Главной целью КЭ является внедрение методов клинических исследований, обеспечивающих принятие правильных решений. При этом, безусловно, важен личный опыт и знание механизмов развития заболеваний. Однако, необходимо учесть и другие важные аспекты.В большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного с точностью не определяются и поэтому должны быть выражены через вероятности.Вероятности для конкретного пациента лучше всего определяются на основе предыдущего опыта, накопленного по аналогичной группе больных.Надо всегда принимать во внимание то, что клинические наблюдения должны проводиться на свободных в своем поведении больных, которых наблюдают врачи с разной квалификацией и собственным мнением, что может привести к систематическим ошибкам, ведущим к ошибочным заключениям.Любые клинические исследования подвержены влиянию случайности и результат каждого исследования может быть искажен случайной ошибкой.Для уменьшения ошибок при принятии решения врач должен использовать результаты исследований, основанных на строгих научных принципах, с применением методов минимизации систематических и учета возможных случайных ошибок.Клинические вопросы и ответы на них основываются на принципах и понятиях, приводимых далее.2)Типы исследования в клинической эпидемиологии и доказательной медицины.-Систематический обзор – исследование, в ходе которого проводится критический анализ и оценка (а не просто совместное рассмотрение) результатов других исследований для того, чтобы ответить на заранее сформулированный ясный клинический вопрос при помощи методов, позволяющих свести к минимуму возможность появления систематической ошибки. Для этого проводится систематический поиск всех опубликованных и неопубликованных РКИ по данному вопросу, проводится их качественная оценка и врачу предоставляется готовое решение: эффективно вмешательство или нет, либо имеющейся информации недостаточно для использования вмешательства.-Мета-анализ – обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований, а итоговый результат представлен в виде одного средневзвешенного показателя.-Рандомизированное клиническое испытание (РКИ) – исследование диагностического теста, метода профилактики или лечения, в котором участники вслучайном порядке (подобному подбрасыванию монеты, например, в конверты вкладываются директивы оперировать \ лечить консервативно и при поступлении больного врач вскрывает конверт и следует директиве) распределяются в основную и контрольную группы, после чего за ними осуществляется наблюдение для определения эффекта вмешательства. Слепое исследование – когда пациент не знает к какой группе он находится (например, к группе плацебо или основной).Двойное слепое исследование – когда ни доктор, ни пациент не знают, к какой группе относится пациент. Примеры: лучше ли данный препарат по сравнению с плацебо или другим препаратом при данном заболевании; лучше ли лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытым классическим способом.-Когортное исследование (обсервационное) – проспективное исследование факторов, которые могут послужить причиной развития того или иного заболевания. В ходе когортного исследования из лиц без изучаемого клинического исхода формируются две группы, в одной из которых участники подвергаются воздействию вредного фактора, а в другой – нет. При последующем наблюдении сравнивают частоту развития клинического исхода. Используется также и в тех случаях, когда невозможно выполнить рандомизированное испытание. Примеры: приводит ли курение к развитию рака легких; каковы физическое развитие и успехи в учебе у детей школьного возраста, родившихся недоношенными.-Исследования «случай-контроль» – исследование, при котором в основную группу включают пациентов с уже развившимся клиническим исходом, в контрольную – представителей популяции. Затем анализируются факторы (путем опроса, анализа историй болезней, амбулаторных карт), которые могли оказать возможное влияние на развитие заболевания. Такой дизайн – практически единственная возможность изучения редких заболеваний. Примеры: увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск внезапной смерти ребенка; есть ли причинная связь между высоковольтными линиями электропередач и возникновением лейкозов.-Описание случаев – это история болезни одного пациента. Чаще всего это описание ранее не встречавшейся побочной реакции. Описание серии случаев – описание нескольких пациентов со сходной патологией. Пример: в 1965 году на основании описания серии случаев рождения детей с аномалиями развития из продажи был отозван препарат талидомид, впоследствии подтвердился его тератогенный эффект.Задача: целью проведенного иранскими исследователями… ответ: мета-анализ

3 вариант.1)Описательное и поперечное исследованияОписательное исследование предусматривает получение описатель­ных эпидемиологических данных, т.е. данных о проявлениях заболева­емости. Такое исследование может быть самостоятельным, но получен­ные новые описательные эпидемиологические данные побуждают тех же или других исследователей к продолжению исследования, чтобы объяс­нить выявленные проявления заболеваемости. Поэтому описательное ис­следование является, как правило, только первой частью полноценного эпидемиологического исследования, обязательно включающего также и аналитическую часть.Одномоментные (поперечные) исследования могут быть как описатель­ными, так и аналитическими. Видимо, поэтому в различных эпидемио­логических изданиях их относят то к описательным, то к аналитическим исследованиям. В любом случае главная цель этих исследований — по­лучение информации о заболеваемости населения какой-либо болезнью за ограниченный отрезок времени, при необходимости такие исследо­вания могут повторяться. Так как одномоментным исследованием пре­дусмотрено выявление всех случаев болезни, существующих на данный момент, его также называют исследованием на распространенность (пораженность), а результаты одномоментного исследования нередко выра­жаются в показателях PRM.2)Иерархия доказательств.Уровни доказательности и степени рекомендацийНа практике медицинские работники могут пользоваться множеством потенциальных источников сведений о медицинских вмешательствах:материалы исследований, проведенных медицинскими специалистами или специалистами из других областей;материалы исследований и другая информация от фармацевтических и других компаний;обзоры исследований и клинические руководства;мнения опытных специалистов (экспертов);мнения коллег;свои личный опыт;свидетельства пациентов, основанные на собственном опыте.Для врача наибольшую ценность представляют исследования, опубликованные в научных медицинских журналах. Это объясняется тем, что статьи в журналах проходят строгий отбор и редактирование, что уменьшает вероятность получить недоброкачественную информацию, или непонятное, неинформативное сообщение.В свою очередь научные сообщения в журналах не всегда представляют собою результаты оригинальных научных исследований. Это могут быть также комментарии, дискуссии. Публикуются в журналах наряду с медицинскими и биологические исследования, а также исследования, выполненные на животных.Наиболее доказательной информацией являются научные исследования, отличающиеся тем, что они представляют собой систематический процесс, который проводится согласно четко разработанному протоколу, где стремятся исключить или явнообозначить собственные пристрастия исследователя и позволяют получить результаты, которые актуальны для пациентов/клиентов и практикующих медицинских работников, работающих в данной области.Иерархия доказательств:систематические обзоры ,РКИ,когортные исследования,исследование типа «случай—контроль»,исследование серий случаев,описание случаев,редакционные статьи, идеи, мнения,исследования на животных,исследования in vitro.Данные исследований обладают разным уровнем доказательности. Используя «пирамиду доказательности» (рис. 1.) врач всегда должен отдавать предпочтение результатам наиболее доказательных исследований. Применительно к эффективности терапии и профилактики такими наиболее доказательными исследованиями являются РКИ. В случае, когда есть множество РКИ, систематические обзоры позволяют учесть расхождения между ними и узнать обобщенную оценку, базирующуюся на всей совокупности РКИ. Поэтому принято считать, что выводы систематических обзоров более доказательны, чем результаты отдельных РКИ.

4 вариант 1)Мета-анализ Мета-анализ - количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства. Данный анализ обеспечивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном испытании за счет увеличения размера выборки. Для успешного поиска нужной информации по доказательной медицине и проведения мета-анализа имеет значение доступ к базе данных (Medline, Cochrane, Adonis и другие). Ассоциация «Кохрейн Коллаборейшн» (Cochrane Collaboration) объединяет более 3000 членов, которые активно занимаются проведением мета-анализов и составлением систематизированных обзоров, доступных для пользования по компьютерным сетям.Мета-анализ используется для обобщенного представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний. Цель мета-анализа — выявление, изучение и объяснение различий (вследствие наличия статистической неоднородности, или гетерогенности) в результатах исследований [7].Мета - анализ включает в себя 6 этапов:определение основной цели анализа;выбор способов оценки результатов;систематизированный поиск информации;обобщение количественной информации;

анализ ее с помощью статистических методов;интерпретация результатов.Кумулятивный мета-анализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных. Перспективный-ретроспективный мета-анализ предполагает объединения новых результатов со старыми.Мета-анализ индивидуальных данных – это анализ, основанный на изучении результатов лечения отдельных больных.Преимущества мета-анализа в том, что данный метод позволяет обобщить информацию из различных источников, научно-обоснованным и воспроизводимым путем. Так объединение исследований данные, которых были статистически недостоверными, могут дать достоверный результат. Имеются возможности прогнозировать результаты терапии отдельных групп больных, проверить гипотезы в будущих исследованиях.Проблемы мета-анализа: возможны искажения результатов мета-анализа, что связано со стремлением авторов публиковать положительные, а не отрицательные результаты. Другими причинами искажений могут быть следующие причины: незаконченность информационного поиска, неудачные критерии отбора сточников.2)Когортное исследованиеЦель когортных исследований — определение причин возникнове­ния и распространения болезней. Это наиболее прямой путь к выявле­нию этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов. Название исследования произошло от слова «ко­горта» (группа людей). В разных областях деятельности человека понятие «когорта» имеет свои особенности:войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем Риме чис­ленным составом 360—600 человек (одна когорта, как правило, вклю­чала 3 манипулы);в переносном смысле — сплоченная группа людей, соратников;в медицине — выборка людей, объединенных общими признаками состояния здоровья, в которой ожидается возникновение случаев болезни.

Исследование, в котором определенная когорта пациентов прослеживается в течение некоторого времени. Обращается внимание на то, что основным способом оценки является регистрация новых случаев заболевания в течение определенного срока.Таким образом, суть когортного испытания заключается в выявлении отличия в группе пациентов, подвергшихся и не подвергшихся данному воздействию.Когортные или проспективные исследования схожи по своей концепции с экспериментальными исследованиями. Участников исследования разбивают на группы в зависимости от воздействия риска для наблюдения их состояния здоровья, в течение определенного времени. Отличие когортного исследования от экспериментального заключается в том, что при первом исследовании регистрируют воздействующий фактор без активного влияния на его уровень. В последующем сравнивается заболеваемость в группе, подвергшейся воздействию, с показателем заболеваемости в группе, не подвергавшейся воздействию. Продолжительность наблюдений может быть различной: от нескольких дней при острых заболеваниях до десятков лет при сердечно-сосудистых, онкологических заболеваниях. Для когортного исследования участники подбираются в зависимости от их приверженности патогенному воздействию, т.е. все потенциальные субъекты не должны иметь признаков анализируемого заболевания. Потом уже в ходе наблюдения за когортой регистрируются возникшие заболевания. Таким образом, в когортных исследованиях группы индивидуумов определяются на основе наличия или отсутствия патогенных воздействий, являющихся предполагаемыми факторами риска заболевания.Когортное исследование может быть основано на трех видах инфор­мации:ретроспективные (архивные) данные (истории болезни, анкеты, ре­зультаты опроса участников и т.д.). Такие когортные исследования называют ретроспективными или историческими;проспективные данные, которые предполагается получать в ходе ис­следования. Такие когортные исследования называют проспектив­ными (параллельными) когортными исследованиями;смешанные данные (проспективные и ретроспективные) — комбини­рованные когортные исследования.В зависимости от количества изучаемых факторов риска и возможных исходов существует четыре алгоритма проведения когортных исследований.Первый алгоритм наиболее простой, но менее рациональный. В таком когортном исследовании изучают взаимосвязь между одним фактором риска и конкретной болезнью Второй алгоритм когортного исследования подразумевает выяв­ление одного фактора риска, ведущего к развитию нескольких исходов. Третий вид алгоритма когортного исследования подразумевает выяв­ление нескольких факторов риска одной изучаемой болезни Четвертый алгоритм — самый универсальный, т. к. такое когортное исследование направлено на выявление нескольких факторов риска при нескольких нозологии.Недостатки когортных исследований. Когортные исследования, как и любое другое исследование, имеет сильные и слабые стороны, определяющие область применения данных исследований. Известны ситуации, при которых когортные исследования не могут быть использованы. Например, при изучении редко встре­чающихся болезней проводить когортные исследования затруднительно. Возникает необходимость формировать когорту большой численности, чтобы появилась возможность встретить случаи редкого заболевания' Чем реже встречается болезнь, тем больше возрастает физическая невоз­можность создать необходимую когорту. Особенность когортного иссле­дования такова, что исследователь ожидает исходы в группах, располагая данными по факторам риска. В этой ситуации наиболее целесообразно изучать воздействие на человека редких факторов риска, действие кото­рых специалисты знают наверняка.Другие существенные недостатки когортных исследований — их вы­сокая стоимость и зачастую большая продолжительность, например, Фрамингемское исследование длилось 46 лет.Достоинства когортных исследований. Возможность (и нередко единственная) получения достоверной ин­формации об этиологии болезней, особенно в тех случаях, когда экс­перимент невозможен.Единственный способ оценки показателей абсолютного, атрибутив­ного, относительного риска возникновения заболевания и оценки этиологической доли случаев, связанных с предполагаемым фактором риска.Возможность выявлять редко встречающиеся причины.Возможность одновременно выявлять несколько факторов риска од­ного или нескольких заболеваний.

Достаточно высокая достоверность выводов, связанная с тем, что в ко­гортных исследованиях гораздо легче избежать ошибок при формиро­вании основных и контрольных групп, так как они создаются после выявления изучаемых эффектов,Задача: Исследование STONE (1996 г.)… ответ: РКИ простое слепое, плацебо контролируемое