X. Ультразвуковая допплерография верхних конечностей

1. Анатомо - физиологические особенности строения системы артерий верхних конечностей.

Основным источником кровоснабжения всей верхней конечности является подключичная артерия, которая на уровне верхнего отверстия подкрыльцовой полости у наружного края первого ребра переходит в подкрыльцовую. Подкрыльцовая артерия переходит на уровне нижнего края большой грудной мышцы в плечевую артерию, которая на уровне локтевой ямки делится на лучевую и локтевую. Эти артерии служат собственными артериями предплечья, а также снабжают кровью кисть (рис. 108).

Рис.108. Схема кровоснабжения верхней конечности.

Коллатеральное кровообращение при поражении артерий верхних конечностей

При окклюзии или резком стенозе подключичной артерии в первом сегменте (до отхождения ее первой ветви - позвоночной артерии) развивается своеобразный вариант коллатерального кровообращения, называемый синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания (см. главу настоящего пособия). При поражении подключичной артерии дистальнее отхождения позвоночной наибольшее значение для компенсации кровообращения в руке имеют межсистемные анастомозы между ее ветвями и ветвями подкрыльцовой и плечевой артерий. К ним относятся анастомозы между поперечной лопаточной (из системы тиреоцервикального ствола, ветви подключичной артерии) и грудоакромиальной артериями (из системы подкрыльцовой артерии), а также между поперечной артерией шеи (последняя ветвь подключичной артерии) и огибающей лопатку артерией (из системы подкрыльцовой артерии). Эти анастомозы наиболее полно компенсируют нарушения проходимости в системах подключичной и подкрыльцовой артерий на любом их участке.

При поражении плечевой артерии основной коллатералью является глубокая артерия плеча, ветви которой анастомозируют в области локтевого сустава с верхней и нижней коллатеральными локтевыми артериями, образуя густую анастомотическую сеть.

При поражении артерий предплечья лучевая и локтевая артерии образуют между собой многочисленные анастомозы. Кроме того, обе артерии на своем пути отдают в область локтевого сустава возвратные ветви, анастомозирующие с ветвями плечевой артерии.

Поражение артерий кисти компенсируется богатой сетью анастомозов между ветвями лучевой и локтевой артерий, образуя ладонные дуги (рис. 109).

Рис.109. Схема артериального кровоснабжения кисти.

Таким образом, коллатеральное кровообращение руки обладает большим совершенством. Наиболее уязвимым участком является сегмент, включающий нижний сегмент подкрыльцовой и верхний сегмент плечевой артерии (до отхождения глубокой артерии плеча), а также поражения дистальнее расположения ладонных дуг. Во всех остальных случаях степень компенсации обеспечивает отсутствие ишемии руки.

2. Методика обследования артерий верхних конечностей

Обследование больных методом УЗДГ проводится с помощью постоянноволновых датчиков частотой 4 МГц (подкрыльцовая и плечевая артерии) и 8 МГц (лучевая и локтевая артерии).

В отличие от артерий нижней конечности, артерии руки практически на всем протяжении доступны для пальпации и локации:

• подкрыльцовая артерия легко лоцируется в подмышечной области;

• плечевая артерия лоцируется на большом протяжении в дистальном направлении между плечевой костью и нижне - медиальной поверхностью двуглавой мышцы, а также в локтевой ямке;

• лучевая и локтевая артерии лоцируются в области ладонной поверхности лучезапястного сустава.

В норме кровоток при локации артерий верхней конечности носит магистральный характер (рис. 110а). При окклюзирующем поражении (резкий стеноз или окклюзия) характер кровотока меняется на коллатеральный (рис. 110 б), а уровень поражения легко определяется последовательной локацией по ходу артериального дерева верхней конечности (рис. 111).

Рис.110. Характер кровотока в артериях верхних конечностей a - магистральный; b - коллатеральный.

a - ангиография дуги аорты (видна культя ПКА) и допплерограмма магистрального кровотока в I-ом сегменте ПКА;

b - дистальное заполнение ПКА и ее ветвей и допплерограмма коллатерального кровотока в плечевой артерии.

Рис.111 . Окклюзия правой ПКА в III-ем сегменте.

Схема обследования артерий верхних конечностей методом УЗДГ

Больной находится в положении сидя. Подмышечная область и вся верхняя конечность должны быть доступны для локации. Последовательная локация включает получение и регистрацию допплерограмм подкрыльцовой, плечевой, локтевой и лучевой артерий. При необходимости, последним этапом можно лоцировать межпальцевые артерии кисти.